WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 || 20 | 21 |   ...   | 22 |

Частота синдрома ВПУ Действительная частота синдрома ВПУ неизвестна; по имеющимся в литературе данным, она варьирует от 0,1 до 3 на 1000 ЭКГ [22]. Безусловно, синдром ВПУ диагностируется не во всех случаях, так как многие врачи считают, что для постановки такого диагноза необходимо наличие типичных электрокардиографических признаков (короткий интервал Р—R), расширенный комплекс QRS с начальной дельтаволной). Определение реальной распространенности синдрома ВПУ затруднено следующими обстоятельствами: 1) существованием так называемого интермиттирующего преждевременного возбуждения при непостоянном атриовентрикулярном проведении по ДП; 2) наличием левостороннего ДП, в результате чего (по причинам, изложенным выше) ЭКГпроявления бывают спорными или даже нормальными.

Частота тахиаритмии при синдроме ВПУ. Частота тахиаритмии у больных с синдромом ВПУ также неизвестна. Согласно имеющимся данным, она варьирует от 12 до 80 % [7, 23]; подобная вариабельность, очевидно, обусловлена различием в отборе больных. В нашей серии наблюдений, включающей 265 больных с синдромом ВПУ, которые подверглись электрофизиологическому исследованию, нам удалось выявить электрокардиографически (еще до проведения стимуляции) либо наджелудочковую тахикардию, либо мерцание предсердий в 89 % случаев (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Типы тахикардии, установленные по данным ЭКГ до проведения электрофизиологических исследований у 265 больных с синдромом ВПУ Тип тахикардии Число больных Процент больных НЖТ МП НЖТ + МП НЖТ — наджелудочковая тахикардия; МП — мерцание предсердий.

Частота синдрома ВПУ у больных с пароксизмальной тахикардией Синдром ВПУ является, вероятно, наиболее важным причинным фактором пароксизмальной регулярной наджелудочковой тахикардии. В группе из 120 больных, последовательно поступивших в клинику в связи с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, электрокардиографические признаки синдрома ВПУ на фоне синусового ритма были обнаружены у 69 больных (57 %). Столь высокая частота синдрома ВПУ особенно поразительна, если учесть возраст больных. Из 45 больных, у которых первый приступ пароксизмальной тахикардии наблюдался в возрасте до 21 года, у 33 (73 %) синдром ВПУ был выявлен электрокардиографически на фоне синусового ритма. Из 75 больных, переживших первый приступ тахикардии в возрасте старше 21 года, ЭКГдиагноз синдрома ВПУ был поставлен у 36 (48 %).

Электрокардиографическая классификация синдрома ВПУ В 1945 г. Rosenbaum и соавт. [25] предложили классификацию синдрома ВПУ на основе определения формы комплекса QRS в грудных отведениях. Тип А синдрома ВПУ характеризуется доминированием R волны в отведениях Vi, V2 и Ve, тогда как при типе В основным пиком комплекса QRS в правых грудных отведениях является Sволна.

Durrer и Roos [9] с помощью эпикардиального картирования показали, что синдром ВПУ типа В вызывается ранней активацией боковой поверхности правого желудочка. Впоследствии были получены данные о том, что у больных с синдромом ВПУ типа А имеет место ранняя активация левого желудочка [26].

Как показали интенсивные исследования, проведенные группой ученых университета Дьюка [20], дополнительный предсердножелудочковый путь проведения, ответственный за развитие этого синдрома, может проходить не только по свободной стенке желудочков, но и по межжелудочковой перегородке. Следовательно, классификация Rosenbaum синдрома ВПУ (разделение на типы А и В) слишком упрощает электрокардиографический спектр этой аномалии. Была также предложена пробная классификация, основанная на определении локализации ДП по изменениям начальной фазы комплекса QRS как в грудных отведениях, так и в отведениях от конечностей [27]. Однако определение расположения ДП при синдроме ВПУ по конфигурации комплекса QRS во время синусового ритма может быть чрезвычайно трудным. Локализация ДП может быть достоверно установлена только при чисто преждевременных сокращениях (т. е. когда активация желудочков осуществляется исключительно или преимущественно через дополнительные пути) [20]. Как упоминалось ранее, у некоторых больных с синдромом ВПУ не наблюдается значительной преждевременности активации при синусовом ритме, что не позволяет надежно определить начальную фазу возбуждения желудочков через ДП. Другие факторы, затрудняющие определение локализации ДП: 1) наличие более чем одного ДП у больного; 2) одновременное проявление врожденного и приобретенного заболеваний сердца; 3) случайное наложение конечной фазы Рволны на начальную фазу дельтаволны; 4) различие активации желудочков в зависимости от расположения ДП (в эпикарде или эндокарде) [20].

Сопутствующие расстройства сердечнососудистой системы Наиболее часто встречающиеся формы расстройств сердечнососудистой системы у больных с синдромом ВПУ перечислены ниже. Тип В синдрома ВПУ обнаруживается в 5—25 % случаев болезни Эбштейна [16]. Сообщалось о нескольких случаях синдрома ВПУ у больных с корригированной транспозицией (Lтранспозиция) крупных артерий [28, 29]. Синдром ВПУ описан также у больных с атрезией трехстворчатого клапана, фиброэластозом эндокарда и раздвоением входа в правый желудочек [16]. Синдром ВПУ может сопутствовать правому расположению сердца (декстрокардия) даже при отсутствии других аномалий развития [30]. Рис. 11.6 иллюстрирует случай зеркальной декстрокардии без заболевания сердца при синдроме ВПУ типа В. Расстройства сердечнососудистой системы, сопутствующие синдрому ВПУ: болезнь Эбштейна; корригированная транспозиция (Lтранспозиция) крупных артерий; фиброэластоз эндокарда; пролапс митрального клапана; кардиомиопатия (гипертрофическая обструктивная, гипертрофическая необструктивная и застойная).

Рис. 11.6. ЭКГ при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта у больного с зеркальной декстрокардией.

Обратите внимание на отрицательный зубец P в I отведении и положительный зубец Р в отведении аVR. Правые прекардиальные отведения показывают наличие дополнительного проводящего пути, расположенного между правым предсердием и правым желудочком.

Отмечается определенная связь между синдромом ВПУ и различными формами кардиомиопатии [16, 20]. Известна также связь между пролапсом митрального клапана и синдромом ВПУ (в основном левосторонним) (см. рис. 11.5) [20].

Синдром ВПУ может случайно сопровождать ревматическое и неревматическое заболевание клапанов сердца, поражение коронарных сосудов и другие патологические процессы, влияющие на сердечнососудистую систему.

Клинические проявления синдрома ВПУ Клинические проявления синдрома ВПУ зависят от физиологических особенностей дополнительного пути. Наиболее серьезные осложнения у таких больных являются следствием развития пароксизмальной регулярной наджелудочковой тахикардии и (или) мерцания предсердий. Возникновение мерцания предсердий способно даже привести к внезапной смерти, что обсуждается ниже [6, 31—35].

Пароксизмальная тахикардия при синдроме ВПУ Использование метода программной электрической стимуляции сердца с одновременной регистрацией в нескольких внутрисердечных и поверхностных ЭКГотведениях показало, что наиболее частой формой пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом ВПУ является циркуляторная тахикардия (ЦТ) с включением ДП в состав замкнутой цепи проведения [20, 36]. У 69 больных с синдромом ВПУ, последовательно поступивших в клинику с анамнезом приступов пароксизмальной регулярной наджелудочковой тахикардии, во время электрофизиологических исследований удалось инициировать тахикардию аналогичного типа; это доказывает, что в основе такой аритмии лежит механизм циркуляции возбуждения в АВсоединении, включающем ДП [24].

Циркуляторная тахикардия с вовлечением дополнительного пути Возникновение циркуляторной тахикардии с вовлечением ДП обусловлено наличием замкнутого пути проведения, состоящего из следующих структур: 1) АВузел; 2) система Гис—Пуркинье3) миокард желудочков от терминальной сети волокон Пуркинье до внутрижелудочкового конца ДП; 4) ДП как таковой; 5) миокард предсердий от внутрипредсердного конца ДП до АВузла. Эта замкнутая цепь может использоваться в обоих направлениях поэтому возможны два варианта ЦТ с вовлечением дополнительных путей (табл. 11.2) [37] (см. ниже).

1. Циркуляторная тахикардия типа IA. Это обычная форма ЦТ у больных с синдромом ВПУ. Антероградное АВпроведение осуществляется по нормальному пути (АВузел — пучок Гиса), а ВАпроведение — через ДП. Поэтому комплекс QRS при тахикардии отражает либо нормальное внутрижелудочковое проведение, либо имеет конфигурацию, типичную для блокады ножки пучка Гиса (рис. 11.7). Активация предсердий при тахикардии этого типа начинается вблизи ДП уже после активации желудочкового миокарда и ДП (рис. 11.8). В некоторых случаях во время тахикардии на ЭКГ может определяться ретроградная Рволна (Р'), следующая за комплексом QRS, интервал Р'—R обычно длиннее интервалов R—Р' (см. рис. 11.7 и 11.8).





Таблица 11.2. Симптомы (жалобы) во время приступов пароксизмальной циркуляторной тахикардии с вовлечением ДП у 69 больных с синдромом ВПУ Симптом Число больных Процент больных Учащенное сердцебиение Одышка Загрудинная боль Потливость Повышенная утомляемость Беспокойство Головокружение Полиурия Рис. 11.7. Спонтанное прекращение циркуляторной тахикардии с участием правостороннего дополнительного пути, проводящего в ретроградном направлении, у больного с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта (ВПУ). Обратите внимание: при тахикардии комплекс QRS указывает на антероградное предсердножелудочковое проведение по нормальному пути через АВузел и пучок Гиса. По окончании тахикардии и после нескольких сокращений желудочков без выраженного предвозбуждения правосторонний ВПУ становится очевидным на фоне синусового ритма. Во время тахикардии определяются ретроградные Рволны (стрелки). Последний комплекс QRS при тахикардии не сопровождается ретроградной Рволной, указывая на то, что механизмом спонтанного прекращения тахикардии является блок ретроградного проведения по дополнительному пути.

2. Циркуляторная тахикардия типа IB. Значительно реже у больных с синдромом ВПУ встречается обратная (антидромная) форма ЦТ с вовлечением ДП. При таком типе ЦТ антероградное АВпроведение осуществляется через ДП, а ретроградное ВАпроведение — по нормальному пути (пучок Гиса — АВузел). Следовательно, комплекс QRS во время тахикардии отражает максимальное преждевременное возбуждение (рис. 11.9). Недавно была описана дифференциальная диагностика этой формы ЦТ [38].

Электрофизиологические условия развития циркуляторной тахикардии с участием ДП. В 1913 г. Mines [39] выдвинул предположение, что тахикардия может быть следствием циркуляции волны возбуждения по замкнутому пути, проходящему по предсердию, АВузлу, желудочку и дополнительному атриовентрикулярному соединению. Такая замкнутая цепь автоматически определяется у всех больных с синдромом ВПУ. Для развития циркуляции в такой цепи необходимо возникновение однонаправленного блока в одном из двух АВсоединений при сохранении проведения по другим путям. Скорость проведения импульса должна быть достаточно низкой, чтобы все части замкнутой цепи успевали восстановить свою возбудимость. Для того чтобы в такой анатомически замкнутой цепи могла возникнуть циркуляторная тахикардия, один из предсердножелудочковых путей должен быть способным к проведению возбуждения из желудочков обратно в предсердия. Следовательно, у больных без ВАпроведения через ДП развитие ЦТ типа IA практически невозможно.

Рис. 11.8. ЭКГ во время тахикардии у больного с левосторонней локализацией дополнительного пути.

Регистрация на верхнем фрагменте осуществлялась со скоростью 25 мм/мин. Характеристики комплекса QRS при тахикардии свидетельствуют о нормальном внутрижелудочковом проведении. Определяются ретроградные Рволны (стрелки), интервал Р — Р' становится короче интервала Р' — Р. Это предполагает участие дополнительного пути, проводящего возбуждение при тахикардии в ретроградном направлении. На нижнем фрагменте представлены ЭКГ в отведениях V\ и Vs и внутрисердечные биполярные электрограммы (ЭГ) верхней части правого предсердия (ВПП), коронарного синуса (КС) и пучка Гиса (ПГ); одновременна регистрация со скоростью 50 мм/мин. Обратите внимание: ретроградная активация предсердий начинается на ЭГотведении от коронарного синуса, что указывает на левостороннее расположение дополнительного пути проведения из желудочков в предсердия.

Рис. 11.9. Поверхностная и внутриполостная одновременная регистрация при циркуляторной тахикардии (ЦТ) двух типов (проведение по левостороннему или правостороннему дополнительному пути).

Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 || 20 | 21 |   ...   | 22 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.