WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 38 |

Характеристики атриовентрикулярной блокады В связи с существенными различиями в анатомических и электрофизиологических характеристиках, обсуждавшихся выше, проявления блокады на уровне АВузла сильно отличаются от таковых на уровне пучка Гиса и его разветвлений. Так, если Мобитц типа I (или периодика Венкебаха) характеризует блокаду в АВузле, ухудшение проведения в основном стволе пучка Гиса и его ножках проявляется в форме Мобитц типа II (внезапная, неожиданная блокада Рволны) или в виде резкого смещения отношений АВпроведения 1:1, 2:1, 3:1 и 4:1. Такие проявления—это не более чем вариации основной формы Мобитц типа II. Диаграмма на рис. 3.6 иллюстрирует электрофизиологические явления, лежащие в основе этих вариантов проведения, и показывает различия между постепенно возрастающей задержкой в случае Мобитц I, с одной стороны, и внезапным появлением блока в одной из структур системы пучка Гиса и его ветвей — с другой. Определение «типичный» используется при описании блокады типа Мобитц I или периодики Венкебаха, при которой наибольший прирост интервала Р—R наблюдается между первой в цикле проведенной Рволной и второй Рволной; затем прирост прогрессивно уменьшается (см. рис. 3.6; рис. 3.7). Такое поведение интервала Р—R обусловливает постепенное уменьшение интервала R—R, пока очередная Рволна не блокируется, вызывая паузу. Первый интервал Р—R в типичном периоде Венкебаха обычно превышает 0,20 с, а последний — редко бывает меньше 0,30 с. Подобное соотношение отмечается только при регулярной синусовой активности. При синусовой или других типах предсердной аритмии величина интервала Р—R в большой мере зависит от длительности предшествующего цикла и не имеет какихлибо особых характеристик (см. рис. 3.7; рис. 3.8). Нередко возбуждение, возникающее в конце паузы, представляет особый импульс ускользания, исходящий из пучка Гиса. Проникновение или скрытое проведение этого импульса в АВузел вызывает его частичную или полную рефрактерность, обусловливая чрезмерное увеличение интервала Р—R или блокирование второй Рволны. Возврат (эхо) Рволн, который может наблюдаться после очень длинных интервалов Р—R в циклах Венкебаха, часто деполяризует синусовый узел и перезапускает его, вызывая синусовую аритмию, прерывающую естественное течение циклов Венкебаха (см. рис. 3.7). Комплексы QRS при типичной АВузловой периодике Венкебаха и при атипичной внутрипучковой периодике Венкебаха имеют нормальную ширину. При внутрипучковой блокаде патологический процесс иногда захватывает место возникновения блока правой ножки пучка (ПН) или те волокна основного ствола, которые предназначены стать правой ножкой (см. рис. 3.5). Аналогичным образом в процесс могут вовлекаться волокна передневерхней ветви левой ножки. В связи с этим в незаблокированных возбуждениях может проявляться блокада правой ножки (БПН) или блокада передневерхней ветви левой ножки (БПВВЛН). В наших 14 случаях электрофизиологически подтвержденной блокады основного ствола пучка Гиса БПН наблюдалась у 3 больных; у одного из них были также признаки БПВВЛН. Как отмечалось выше, проведение по пучку Гиса и его ветвям в целом характеризуется поведением типа «все или ничего». Следовательно, Рволны либо, проводятся к фиксированным интервалом Р—R, либо остаются блокированными. При АВузловой блокаде, напротив, время проведения часто варьирует, что обусловливает изменчивость интервалов Р—R. Факторы, ответственные за постоянную изменчивость интервала Р—R, включают автономные влияния и промежуток времени, отделяющий зубец Р от предшествующего зубца R. Время проведения по АВузлу находится в обратной зависимости от предыдущего интервала R—Р (рис. 3.9).

Рис. 3.6. Механизм типичной периодики Венкебаха при возникновении последней в пределах АВузла (верхний фрагмент), а также периодики типа Мобитц II и ее вариант при двусторонней блокаде ножек пучка Гиса. На верхнем фрагменте: периоды Венкебаха 4:3, 3:2 и 2:1, отражающие вариабельное и постепенное возрастание степени блокады в АВузле. АВпроведение 2:1 в данном случае действительно является вариантом периодики Венкебаха, при котором прирост величины второго интервала Р—R (относительно первого) отмечается от 0,2 с до уровня полного нарушения проведения. На фрагменте «Мобитц II» интервалы Р—R остаются постоянными, пока не происходит необъяснимого блокирования четвертой и седьмой Рволн. Аналогично этому, на фрагменте 2/1 наблюдается проведение каждой второй Рволны; на фрагменте же 3/1 две волны блокируются, а третья — проводится. Горизонтальные стрелки и линии с двумя вертикальными черточками, обозначающие успешное проведение и блок соответственно, показывают функцию обоих ножек пучка Гиса (ПН и ЛН). При блокировании Рволн обе ножки пучка не проводят возбуждения. В случае же успешного АВпроведения Рволны достигают желудочков через ЛН. Анализ расположения символов блока (двойных черточек) и символов проведения (стрелок) для ЛН показывает, что левая ножка проводит импульсы в отношении 2:1 или 3:1, тогда как правая остается в это время блокированной. Из представленной схемы хорошо видно, что проведение по ножкам пучка Гиса осуществляется по принципу «все или ничего» и периодика Венкебаха отсутствует.

Рис. 3.7. Лестничные диаграммы, показывающие многообразие и атипичность признаков, наблюдающихся в случаях АВузловой периодики Венкебаха.

Верхняя диаграмма: типичная периодика Венкебаха 4:3 при абсолютно регулярном синусовом ритме; наибольший прирост интервала Р—R отмечается между первой и второй проведенными Рволнами (1—2, 5—6 и 9—10). Средняя диаграмма: синусовый ритм остается абсолютно регулярным в цикле Венкебаха от 14го до 18го импульса. Заблокированный Р16 сопровождается импульсом ускользания АВсоединения (АВИ). Скрытое проведение этого разряда в АВузле вызывает чрезмерное замедление проведения следующего импульса (Р17), что в свою очередь приводит к неожиданной блокаде Р18. В цикле Венкебаха от 19го до 22го импульса аналогичный АВимпульс проникает в АВузел и вызывает полную блокаду следующего импульса (Р22); таким образом, в типичном во всех других отношениях цикле Венкебаха наблюдается блокирование двух последовательных Рволн. В периоде Венкебаха от 23го до 26го импульса существенно увеличенный интервал Р—R после Р25 способствует возвращению в предсердия отраженной (эхо) волны (Р26), что нарушает нормальную последовательность цикла Венкебаха и регулярность синусового ритма. Нижняя диаграмма: синусовый ритм остается регулярным от 28го до 33го импульса. Однако значительно увеличенный интервал Р—R после Р30 способствует возникновению отраженной волны, возвращающейся в АВузел, что обусловливает дальнейшее увеличение интервала Р—R (P31). Эховолна вследствие такого продолжительного интервала в конце концов вызывает полный блок проведения Р32, после чего с Р33 начинается новый цикл Венкебаха. В цикле 34—38 возникает синусовая аритмия, ответственная за выраженную атипичность последовательности интервалов Р—R. Этот интервал возрастает обычным путем от Р34 до Р36. Внезапное увеличение периода синусового ритма (Р36—Р37) вызывает улучшение проведения через АВузел и нормализацию величины интервала Р—R. Короткий синусовый цикл 37—38 вновь существенно увеличивает интервал Р—R при проведении Р38.

Рис. 3.8. Фрагменты мониторной записи у больного с дигиталисной интоксикацией показывают регулярный синусовый ритм, но чрезвычайно атипичные периоды Венкебаха, обусловленные ретроградным проникновением отраженной волны в АВузел вслед за выраженным увеличением интервала P—R.

На фрагменте Д, соответствующем лестничной диаграмме, видны три блокированные Рволны (2, 6 и 12). Следующие за ними предсердные волны, начинающие новый цикл Венкебаха, проводятся в желудочки с интервалом Р—R 0,3 с. Атипичные признаки включают в себя: 1) отсутствие прогрессивного уменьшения интервалов R—R в течение периодов Венкебаха (0,7; 0,69; 0,7; 0,84 с в цикле Венкебаха от 7го до 12го сокращения); 2) длительные желудочковые циклы, содержащие блокированные Рволны, лишь ненамного больше последующего желудочкового цикла в периоде Венкебаха (1,02 и 0,89 с; 1,03 и 0,88 с; 0,98 и 0,84 с); 3) прирост интервала Р—R становится особенно выраженным после нескольких сокращений в начале периода Венкебаха, что вызывает несоответствующее увеличение желудочкового цикла вместо его уменьшения.

Рис. 3.9. Последовательные фрагменты мониторной ЭКГ у больного 79 лет со старым инфарктом миокарда нижней стенки (ИМНС) показывают замечательную зависимость интервалов Р—R (0,23—0,5 с) от предшествующих интервалов R—Р (0,35—1,06с).





График внизу демонстрирует обратную зависимость между интервалами Р—R и предшествующими интервалами R—Р (т. е. промежуток времени между зубцом Р и предшествующим желудочковым возбуждением). Короткие интервалы R—Р (менее 0,4 с) сопровождаются очень длительными интервалами Р—R (0,4 с или более), так как предсердные импульсы приходят во время относительного рефрактерного периода АВузла. Более длительные интервалы R—Р (0,5—0,7 с) сочетаются с более короткими интервалами Р—R (0,3—0,25 с). Однако если интервал R—Р превышает 0,7 с, АВузел успевает полностью восстановить свою возбудимость, в результате чего дальнейшее увеличение R—Р не оказывает влияния на проведение через АВузел. Это интересное поведение АВузла резко отличается от такого пучка Гиса и его разветвлений, которые обычно функционируют по принципу «все или ничего», с незначительной зависимостью от предшествующих интервалов R—P (см. рис. 3.11).

Степень атриовентрикулярной блокады С точки зрения выраженности блокады она считается полной, если на ЭКГ нигде не обнаруживаются признаки проведения возбуждения в желудочки. Следует отметить, однако, что на очень больших фрагментах ритмограммы и при 24часовом холтеровском мониторинге случайные неблокированные возбуждения часто выявляются у больных, предположительно имеющих «полную» АВблокаду. Эту ситуацию следует отличать от так называемого супернормального проведения на фоне АВблокады высокой степени. В последнем случае блокируются все Рволны, за исключением возникающих вблизи конца зубца Т предшествующего желудочкового комплекса. Эта зона повышенной проводимости соответствует области гиперполяризации потенциала действия. Все предсердные импульсы, достигающие пучка Гиса или его ветвей в этот промежуток времени, успешно проводятся в желудочки (рис. 3.10).

При АВблокаде I степени налицо увеличение интервала Р—R, но отсутствуют блокированные Рволны. Длительность интервала Р—R обычно варьирует между 0,2 и 0,45 с. Крайне большие интервалы Р—R (0,6—0,8 с) наблюдаются тогда, когда АВузел становится более рефрактерным за счет разрядов АВсоединения или возврата (эхо) Рволн в АВузел (см. рис. 3.7). При неполной АВблокаде или блокаде II степени успешное проведение предсердных импульсов в желудочки, как правило, предсказуемо, если блок локализуется в АВузле, но является спорадическим и непредсказуемым при подузловой блокаде (рис. 3.11), за.исключением редких случаев подузловой периодики Венкебаха (см. рис. 3.3). Во время сна АВузловая блокада тяготеет к большей выраженности (рис. 3.12). Подузловая блокада имеет противоположную тенденцию.

Рис. 3.10. Фрагменты ЭКГ в отведении V1 у больного 74 лет с гипертрофией предстательной железы показывают стабильную форму АВблокады 2:1 в сочетании с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

Вагусная стимуляция внезапно изменяет проведение 2:1 на 1:1 при снижении частоты предсердного ритма с 87 до 48 уд/мин. Атропин вызывает полную блокаду в течение нескольких сокращений, после чего возникает интересная форма блокады, при которой проведенные импульсы характеризуются постоянным интервалом Р—R в 0,16 с и конфигурацией QRS, типичной для блокады левой ножки пучка Гиса. Внимательный анализ этих участков кривой (третий и четвертый фрагменты) ясно показывает, что проведение в желудочки имеет место при появлении зубца Р вблизи зубца Т предшествующего импульса ускользания; величина интервала R—R постоянна и составляет 0,68 с. Такое специфическое поведение четко указывает на участие механизма супернормальности. После развития полной блокады сердца и установки постоянного трансвенозного катетера в правом желудочке вновь наблюдается супернормальное проведение тех предсердных импульсов, которые возникают вскоре после зубца Т навязанных сокращений. Здесь интервалы между артефактом стимула и зубцом Р составляют 0,44 с, а между артефактом стимула и спонтанным зубцом R — 0,62—0,65 с, что весьма близко к величине интервалов R—R на втором и третьем фрагментах. Следовательно, зоны супернормального проведения до и после установки стимуляторов почти идентичны.

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 38 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.