WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 38 |

Таблица 3.1. Основные анатомические и электрофизиологические различия проводящих путей АВузла общего ствола пучка Гиса и желудочковой системы Проводящая система Структура Потенциал действия Ионный ток при деполяризации Чувствительность проведения к ацетилхолину и катехоламинам Главная роль Реакция на учащение предсердного ритма Желудочковый ритм при учащении предсердного ритма вызванная стимуляцией автономная или физиологическая АВузел Переплетенные клеточные пучки Низкий: порог, медленное нарастание в фазу Входящий кальций, медленный процесс Замедление АВпроведения Ухудшение проведения Ускорение проведения Ускоряется, адекватный ответ Общий ствол пучка и желудочковые пути Линейно организованные клетки Высокий: порог, быстрое нарастание в фазу Входящий натрий, быстрый процесс Быстрое проведение Ухудшение проведения Ухудшение проведения Замедляется, неадекватный ответ, вызывающий симптомы и даже желудочковую аритмию Таблица 3.2. Типы проведения в АВузле, общем стволе пучка Гиса и желудочковых путях Проводящая система QRS Обычные типы неполной блокады Вагусная стимуляция Атропин и физиологическая симптоматическая стимуляция При наличии АВпроведения 2: Суточные колебания Блок в фазу Двойные пути проведения АВузел Обычно норма Типичная периодика Венкебаха Усиливает блокаду Снижает степень блокады Блокада усиливается до полной при вагусной стимуляции и исчезает при введении атропина Блок усиливается во время сна Отсутствует Возможны Общий ствол пучка и желудочковые пути Обычно норма, в 25 % случаев блокада правой ножки или левой передневерхней ветви Мобитц II, переходы1: 1, 2: 1, 3: 1; реже— атипичная периодика Венкебаха Снижает степень блокады Повышает степень блокады Блокада уменьшается до 1:1 при вагусной стимуляции и увеличивается до 3:1, 4:1 или до полной при введении атропина Блок ослабляется Присутствует Не описаны Рис. 3.21. Периодика Венкебаха 6:5 с признаками блокады правой ножки пучка Гиса и отклонением оси сердца влево (левая часть рисунка). Интервал Р—R в начале периода Венкебаха составляет 0,17 с, а в конце — 0,2 с, что весьма нетипично для АВузловой периодики Венкебаха. На электрограмме пучка Гиса (правая часть рисунка) нормальные интервалы А—Н в 65 мс и интервалы Н—Q в 40, 45, 55 и 75 мс наблюдаются до возникновения блокированной Рволны. Лестничная диаграмма (под ЭГ пучка Гиса) показывает функцию каждой из ветвей пучка и указывает на локализацию атипичной периодики в задненижней ветви (ЗНВ) левой ножки пучка, П — предсердие; АВУ — АВузел: ПН — правая ножка (пучка Гиса); ПВВ — передневерхняя ветвь (левой ножки).

С клинической точки зрения дифференциальный диагноз между АВузловой блокадой и блокадой на уровне общего ствола пучка Гиса является особенно целесообразным и, вероятно, наиболее сложным. В табл. 3.1 и 3.2 показаны основные электрофизиологические и электрокардиографические различия АВузловых и подузловых проводящих трактов. Как указывалось ранее, типичные циклы Венкебаха редко возникают в подузловых проводящих трактах. Спорадические случаи периодики Венкебаха в одной из ножек или ветвей пучка Гиса часто обнаруживают атипичные признаки (рис. 3.21). Полезная диаграмма для анализа функции каждой из трех ветвей пучка Гиса представлена на рис. 3.22.

Рис. 3.22. ЭКГ в отведениях I, II, III и V1 (полученные отдельно) и ЭГ пучка Гиса у больного 52 лет с подтвержденным выраженным поражением трех коронарных артерий.

Наблюдается попеременная блокада ножек пучка Гиса с изменением оси QRS. Анализ большого числа кривых показал, что блокада правой ножки (ПН) с отклонением оси влево в сочетании с АВблокадой I степени имеет место при частоте сердечного ритма более 56 уд/мин, а блокада левой ножки (ЛН) в сочетании с нормальным положением оси и нормальными интервалами Р—R присутствует при частоте ритма менее 56 уд/мин. Для воспроизведения этого частотнозависимого явления в середине каждой из представленных в левой части рисунка записей осуществлялась стимуляция каротидного синуса (СКС). Диаграмма блока в трех ветвях пучка Гиса относится к отведению V1. Замедление ритма сопровождается резкими изменениями как морфологии комплекса QRS, так и интервала Р—R. Так, в исходном состоянии при частоте сердечного ритма 57 уд/мин интервал Р—R составляет 0,22 с, а форма комплекса QRS соответствует блокаде ПН с отклонением оси влево. Вследствие вагусного воздействия частота ритма падает ниже 50 уд/мин. Интервал Р—R нормализуется, а блокада ПН с отклонением оси влево сменяется блокадой ЛН с нормальным положением оси. Диаграмма блока трех ветвей пучка, показывающая функцию каждой ветви, демонстрирует частотнозависимый блок правой ножки во время фазы 3, который исчезает при вагусном замедлении ритма. В задненижней ветви (ЗНВ) левой ножки развивается блок в ходе фазы 4 после вагусного замедления ритма, тогда как передневерхняя ветвь (ПВВ) левой ножки постоянно остается заблокированной. ЭГ пучка Гиса (правая часть рисунка) показывает детали обоих типов проведения. При наличии блокады ПН с отклонением оси влево проведение по левой ЗНВ весьма продолжительно (125 мс). На фоне вагусной стимуляции проведение осуществляется только по ПН с интервалом Н—Q в 78 мс.

Неинвазивные процедуры оказались чрезвычайно полезными в расшифровке наиболее сложных форм АВблокады, связанной с изменением внутрижелудочкового проведения. Наиболее интересным вкладом является обнаружение блока в ходе фазы 4 в одной из ножек или ветвей пучка Гиса при вагусном замедлении сердечного ритма (см. рис. 3.22).

Блокада в фазу 3 и фазу Если деполяризующий импульс приходит в ножку или ветвь пучка преждевременно (т. е. раньше полного исчезновения ее рефрактерности), он может проводиться медленно или полностью блокироваться. Термин «блокада в фазу 3», используемый для обозначения этого явления, просто отражает приход импульса во время фазы 3 потенциала действия. Импульсы, прибывающие по окончании фазы 3, проводятся нормально. Однако если проводящая структура обладает повышенной спонтанной деполяризацией в фазу 4 (обычно вследствие заболевания), она не может удерживать высокий потенциал покоя, позволяя ему смещаться все ближе и ближе к нулевому уровню, в результате чего проводимость этой структуры постепенно снижается. Чем длительнее период диастолы, тем более степень снижения потенциала покоя и выше вероятность нарушения проведения. Блокаду, развивающуюся по такому механизму в конце длительной диастолы, обычно называют «блокадой в фазе 4» [1]. По опыту автора, блок в фазе 4 характерен для внутрижелудочковой проводящей системы и очень редко встречается в АВузле. Его возникновение в 13 исследованных случаях обязательно сопровождалось другими признаками поражения системы ножек и ветвей пучка Гиса и не наблюдалось у здоровых лиц. В связи с этим наличие деполяризации в фазу 4 в системе разветвлений пучка Гиса может использоваться как четкое свидетельство патологического процесса в этих структурах. Существование блоков в фазу 3 или фазу 4 в различных частях системы разветвлений пучка Гиса может обусловить появление некоторых из наиболее сложных и необычных форм нарушения проведения. Возможность возникновения блока в фазу 4 при постэкстрасистолических вариантах блокады обсуждалась выше (см. рис. 3.14 и 3.15).

ГЛАВА Аберрантность: электрофизиологические механизмы и электрокардиографические проявления Д..Y. Сингер и X. К. Коэн (D. H. Singer и Н. С. Cohen) Форма ком­плек­са QRS за­ви­сит от по­сле­до­ва­тель­но­сти ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ков, при­чем из­ме­не­ния фор­мы от­ра­жа­ют от­кло­не­ния от нор­мы при рас­про­стра­не­нии воз­бу­ж­де­ния. Это мо­жет про­ис­хо­дить по од­ной из двух ос­нов­ных при­чин: 1) сме­ще­ние мес­та воз­ник­но­ве­ния им­пуль­са к же­лу­доч­ко­во­му эк­то­пи­че­ско­му фо­ку­су или к АВуз­ло­вым двой­ным пу­тям оп­ре­де­лен­но­го ти­па; 2) из­ме­не­ние же­лу­доч­ко­во­го рас­про­стра­не­ния над­же­лу­доч­ко­вых им­пуль­сов. По­след­нее в свою оче­редь мо­жет быть ре­зуль­та­том вро­ж­ден­но­го или при­об­ре­тен­но­го на­ру­ше­ния про­во­дя­щей сис­те­мы. С дру­гой сто­ро­ны, дан­ное яв­ле­ние мо­жет быть функ­цио­наль­ным, обу­слов­лен­ным про­ве­де­ни­ем им­пуль­са во вре­мя реф­рак­тер­но­го пе­рио­да.

Тер­ми­ны «абер­рант­ность», «абер­ра­ция» и «абер­рант­ное же­лу­доч­ко­вое про­ве­де­ние» с мо­мен­та их вне­дре­ния сэ­ром То­ма­сом Льюи­сом в на­ча­ле на­ше­го сто­ле­тия [1, 2] при­ме­ня­ют­ся в ос­нов­ном при опи­са­нии функ­цио­наль­ных на­ру­ше­ний внут­ри­же­лу­доч­ко­во­го про­ве­де­ния, осо­бен­но тех, ко­то­рые на­блю­да­ют­ся в со­че­та­нии с из­ме­не­ния­ми дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла [3—7]. Од­на­ко они в рав­ной ме­ре ис­поль­зу­ют­ся и для оп­ре­де­ле­ния дру­гих ти­пов на­ру­ше­ний внут­ри­же­лу­доч­ко­во­го про­ве­де­ния. В этой гла­ве и в гла­ве 5 тер­мин «абер­рант­ность» бу­дет рас­смат­ри­вать­ся в ши­ро­ком кон­тек­сте. Бу­дет так­же сде­лан об­зор элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских ме­ха­низ­мов, кли­ни­че­ских ас­пек­тов и ро­ли раз­лич­ных ти­пов на­ру­ше­ний про­ве­де­ния.





Спе­циа­ли­зи­ро­ван­ная про­во­дя­щая сис­те­ма серд­ца При рас­смот­ре­нии про­во­дя­щей сис­те­мы тка­ни серд­ца удоб­нее раз­де­лить на два ос­нов­ных ти­па (рис. 4.1, А): 1) ра­бо­чий мио­кард пред­сер­дий и же­лу­доч­ков, от­вет­ст­вен­ный за со­кра­ти­мость серд­ца и по­яв­ле­ние зуб­цов Р и ком­плек­сов QRS на стан­дарт­ной ЭКГ; 2) сеть спе­циа­ли­зи­ро­ван­ных тка­ней [8—10] (см. гла­ву 2, том 1), вклю­чаю­щую си­но­ат­ри­аль­ный (СА) и ат­рио­вен­три­ку­ляр­ный (АВ) уз­лы и раз­ветв­ле­ния в сис­те­ме Гис—Пур­ки­нье [10—13]. Опи­са­ны так­же двой­ные пу­ти в АВуз­ле и спе­циа­ли­зи­ро­ван­ные пред­серд­ные ме­жуз­ло­вые трак­ты [9, 14, 15].

Спе­циа­ли­зи­ро­ван­ные тка­ни не­сут от­вет­ст­вен­ность за нор­маль­ное ге­не­ри­ро­ва­ние им­пуль­сов и за их бы­строе и упо­ря­до­чен­ное про­ве­де­ние от мес­та воз­ник­но­ве­ния в дру­гие от­де­лы серд­ца. Из­ме­не­ния в про­цес­се об­ра­зо­ва­ния им­пуль­сов и (или) в их про­ве­де­нии пред­ше­ст­ву­ют из­ме­не­ни­ям час­то­ты сер­деч­ных со­кра­ще­ний в от­вет на ме­няю­щие­ся фи­зио­ло­ги­че­ские ус­ло­вия, а так­же мно­гим на­ру­ше­ни­ям рит­ма и про­во­ди­мо­сти. Элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ские ха­рак­те­ри­сти­ки спе­циа­ли­зи­ро­ван­ных тка­ней яв­ля­ют­ся ос­нов­ны­ми де­тер­ми­нан­та­ми абер­рант­но­сти. Ак­тив­ность спе­циа­ли­зи­ро­ван­ных тка­ней не про­яв­ля­ет­ся на стан­дарт­ной по­верх­но­ст­ной ЭКГ изза их не­боль­шой (от­но­си­тель­но ра­бо­че­го мио­кар­да) мас­сы, что за­труд­ня­ет элек­тро­кар­дио­гра­фи­че­скую оцен­ку пред­ше­ст­вую­щих ме­ха­низ­мов.

Рис. 4.1. Схе­ма­ти­че­ское изо­бра­же­ние спе­циа­ли­зи­ро­ван­ной про­во­дя­щей сис­те­мы серд­ца (А) и транс­мем­бран­ных по­тен­циа­лов в обыч­ных и спе­циа­ли­зи­ро­ван­ных тка­нях серд­ца со­ба­ки (Б).

От­ме­ча­ют­ся раз­ли­чия ха­рак­те­ри­стик по­тен­циа­лов дей­ст­вия на раз­ных уча­ст­ках серд­ца. Взаи­мо­рас­по­ло­же­ние за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ных по­тен­циа­лов от­ра­жа­ет по­сле­до­ва­тель­ность ак­ти­ва­ции. Вни­зу по­ка­за­на так­же стан­дарт­ная по­верх­но­ст­ная ЭКГ. Бу­к­ва­ми а—и обо­зна­че­ны сле­дую­щие струк­ту­ры: а — си­ну­со­вый узел; б — пу­чок Брах­ма­на и дру­гие спе­циа­ли­зи­ро­ван­ные пред­серд­ные ме­жуз­ло­вые трак­ты (от­ме­че­ны пунк­тир­ны­ми ли­ния­ми, со­еди­няю­щи­ми си­ну­со­вый и ат­рио­вен­три­ку­ляр­ный уз­лы); в — ра­бо­чий мио­кард пред­сер­дий; г — ат­рио­вен­три­ку­ляр­ный узел; д — пу­чок Ги­са; е — нож­ки пуч­ка; (eп) — пра­вая нож­ка; (ел) — ле­вая нож­ка; 1 и 2 — пе­ред­няя и зад­няя вет­ви ле­вой нож­ки пуч­ка; ж — во­лок­на Пур­ки­нье; з — тер­ми­наль­ные во­лок­на Пур­ки­нье в мес­те их кон­так­та с ра­бо­чим мио­кар­дом; и — ра­бо­чий мио­кард же­лу­доч­ков. Фа­зы по­тен­циа­ла дей­ст­вия ра­бо­че­го мио­кар­да же­лу­доч­ков обо­зна­че­ны араб­ски­ми циф­ра­ми от 0 до 4, а зуб­цы на по­верх­но­ст­ной ЭКГ — ла­тин­ски­ми бу­к­ва­ми Р, R, S и Т. Об­су­ж­де­ние в тек­сте.

Элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ские ас­пек­ты Как от­ме­ча­лось ра­нее, ано­ма­лии фор­мы ком­плек­са QRS мо­гут воз­ни­кать по очень мно­гим при­чи­нам. В этой гла­ве ос­нов­ное вни­ма­ние на­прав­ле­но на ряд на­ру­ше­ний, впер­вые опи­сан­ных сэ­ром То­ма­сом Льюи­сом [1, 2], для ко­то­рых был пред­ло­жен тер­мин «абер­рант­ность», а имен­но: ано­ма­лии фор­мы ком­плек­са QRS при над­же­лу­доч­ко­вом воз­бу­ж­де­нии, на­блю­дае­мые в со­че­та­нии с за­ви­си­мы­ми от дли­тель­но­сти цик­ла из­ме­не­ния­ми про­во­ди­мо­сти и реф­рак­тер­но­сти. Абер­рант­ность — это од­но из про­яв­ле­ний боль­шой груп­пы за­ви­си­мых от дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла на­ру­ше­ний про­ве­де­ния, ко­то­рая вклю­ча­ет в се­бя та­кие раз­но­вид­но­сти, как скры­тое про­ве­де­ние [16—18], сверх­нор­маль­ное про­ве­де­ние [19,20] и свя­зан­ный с час­то­той рит­ма АВблок [3—5]. Од­но­на­прав­лен­ный блок и цир­ку­ля­ция воз­бу­ж­де­ния [3—7] в не­ко­то­ром смыс­ле так­же яв­ля­ют­ся про­яв­ле­ния­ми это­го фе­но­ме­на.

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 38 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.