WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 32 | 33 || 35 | 36 |   ...   | 38 |
В отсутствие сопутствующего заболевания сердца БЛН может иметь доброкачественное течение без явного влияния на гемодинамику [НО], даже если при эхокардиографии выявляются аномалии движения перегородки [111]. Хроническая БЛН, не связанная с острым инфарктом миокарда, обычно означает низкую вероятность развития АВблокады и не требует профилактической установки постоянного пейсмекера [29].

Рис. 5.4. Блокада левой ножки пучка Гиса при синусовом ритме на ЭКГ во II отведении и на гисограмме. Интервалы А—Н нормальны (85 мс). Интервалы Н—Q увеличены (70 мс). Интервалы А—Н и Н—Q первых трех возбуждений постоянны. После четвертого возбуждения комплекс QRS отсутствует. Таким образом, АВблокада II степени типа II имеет место в пучке Гиса или ниже его.

Таблица 5.2. Влияние блокады ножки пучка Гиса и блокады ветви на ЭКГхарактеристики ишемии миокарда БЛН БПН НБЛН НБПН БПВЛН БЗВЛН БСВЛН БПН+БПВЛН БПЩБЗВЛ Напоминает переднесептальный ИМ Да Нет Да Нет Да Нет Нет Да Нет Напоминает ИМ нижней стенки Да Нет Нет Нет Нет Да Нет Нет Да Напоминает ИМ боковой стенки Нет Нет Нет Нет Да Нет Нет Да Нет Напоминает истинный ИМ задней стенки Нет Иногда Нет Нет Нет Нет Да Иногда Иногда Скрывает ИМ нижней стенки Иногда Нет Иногда Нет Да Нет Нет Да Нет Скрывает ИМ боковой стенки Да Нет Да Нет Нет Да Нет Нет Да Скрывает истинный ИМ задней стенки Да Нет Да Нет Нет Нет Нет Нет Нет Напоминает переднесептальную ишемию Нет Да Нет Да Нет Нет Да Да Да Напоминает ишемию нижней стенки Да Нет Да Нет Нет Да Нет Нет Да Напоминает ишемию боковой стенки Да Нет Да Нет Да (отв. I, aVL.) Нет Нет Нет Нет Скрывает переднесептальную ишемию Да Нет Да Нет Нет Нет Нет Нет Нет Скрывает ишемию нижней стенки Иногда Иногда Нет Нет Да Нет Нет Да Нет Скрывает ишемию боковой стенки Нет Да Нет Да Да (отв.V5, V6) Да Нет Да (отв.V5. V6) Да Скрывает ишемию верхней части боковой стенки Нет Да Нет Да Нет Да Нет Да Да ИМ — инфаркт миокарда. Остальные сокращения те же, что в табл. 5.1.

Рис. 5.5. Блокада левой ножки пучка Гиса при частоте синусового ритма 76 уд/мин.

Комплексы QRS в отведении I направлены вверх, причем в отведениях I, V5 и V6, зубцы Q отсутствуют; желудочковые комплексы на этих кривых расширены и уплощены. В отведениях V1, V5 и V6, отмечаются длинные паузы вследствие блокады Рволн. В отведении Vc, интервалы Р—R имеют постоянную длительность. В данном случае констатируется блокада II степени типа II. На нижней ЭКГ в отведении II наблюдается развитие блокады 2:1 при синусовом ритме 81 уд/мин.

Рис. 5.6. Развитие и исчезновение блокады левой ножки пучка Гиса при изменении частоты синусового ритма.

А — запись в боковом и переднем отведениях при синусовой аритмии. Интервалы R—R указаны в сотых долях секунды. Величины интервалов Р—R постоянны. При уменьшении интервала R—R с 66 до 65 сотых секунды развивается блокада левой ножки пучка Гиса, которая сохраняется за счет скрытого ретроградного проведения через ме желудочковую перегородку даже при снижении частоты ритма и постепенном увеличении интервала R—R с 67 до 72 сотых секунды. При дальнейшем увеличении интервала R—R (до 80 сотых секунды) блокада левой ножки пучка Гиса исчезает. Б — исчезновение блокады левой ножки при уменьшении интервала R—R с 90 до 88 сотых секунды. Таким образом, на верхнем фрагменте записи имеет место зависимая от тахикардии блокада левой ножки, хотя частота, при которой она появляется и исчезает, не одинакова. На нижнем фрагменте записи наблюдаемые изменения позволяют предположить зависящую от брадикардии блокаду левой ножки пучка Гиса.

Электрокардиографические проявления. Электрокардиограмма при БЛН (табл. 5.1 и 5.2) обычно имеет ряд характерных признаков (рис. 5.5): комплекс QRS расширен по крайней мере до 0,12 с (в среднем на 0,07 с больше нормального), равномерно уплощен; особенно расширен основной зубец, а сегмент ST и зубец Т направлены противоположно основному комплексу QRS. Интервалы Q—Т увеличены на 0,062 с по сравнению с нормой [112]. Направление оси сердца обычно нормальное, но иногда наблюдается отклонение влево или даже вправо, возможно, в связи с блокадой ПВЛН или ЗВЛН [И3]. (Однако диагностика БПВЛН или БЗВЛН обычно не проводится одновременно с диагностикой БЛНП.) В некоторых или во всех левосторонних отведениях (I, aVL, V5 и V6) отмечается исчезновение нормальных зубцов Q вследствие противоположно направленной деполяризации межжелудочковой перегородки (не слева направо, как в норме, а справа налево) [114]. Блокада левой ножки пучка бывает постоянной (см. рис. 5.5), интермиттирующей (рис. 5.6) или с альтерациями [82]; она может развиваться и по типу Венкебаха [83, 84]. Блокада левой ножки на ЭКГ может отчасти напоминать (или же скрывать) картину, наблюдаемую при других электрокардиографических диагнозах, например при инфаркте миокарда [115, 116]. Так, ввиду отсутствия зубцов Q в левых грудных отведениях возможно их появление в правых грудных отведениях, обычно в V1, а иногда и в V1—V3. В некоторых случаях интермиттирующая БЛН сопровождается наличием комплексов QRS в отведениях V1—V3, тогда как в норме в этих отведениях выявляются зубцы R. Таким образом, при наличии БЛНП аномальные зубцы Q в отведениях V1—V3 позволяют предположить, но не диагностировать переднесептальный инфаркт миокарда. Картина БЛН способна замаскировать задний и переднебоковой инфаркт миокарда; так, для инфаркта задней стенки характерны зубцы Q или QS в отведениях II, III и aVF [117], а для переднебокового инфаркта — зубцы Q в переднебоковых грудных отведениях, которые могут исчезнуть при развитии БЛН. Блокада левой ножки может также сопровождаться появлением комплексов QS в отведениях II, III и aVF, которые могут правильно [118] или ложно [119] указывать на инфаркт задней стенки. Блокада левой ножки сама по себе обусловливает депрессию сегмента ST и инверсию зубца Г в отведениях, в которых комплексы QRS направлены преимущественно вверх, а также повышение сегмента ST в отведениях, где комплексы QRS в основном инвертированы. Присоединение миокардиальных повреждений, ишемии или инфаркта распознается по изменению картины на двух или нескольких ЭКГ, а также при сопоставлении клинических данных [120] даже в отсутствие диагностически значимых зубцов Q. Признаки, характерные для гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), также изменяются при развитии БЛН. Ввиду частого снижения вольтажа использование этого критерия при выявлении ГЛЖ дает ложноотрицательный результат [121]. Значительно реже наблюдается повышение вольтажа; в этом случае использование данного критерия обусловливает ложноположительную диагностику ГЛЖ [122].

Рис. 5.7. Регистрации активности сердца в боковом и переднем отведениях у двух больных (записи А и Б).

A — преждевременное возбуждение предсердия обусловливает аберрантное проведение в желудочки по типу блокады правой ножки пучка Гиса. В конце записи на фрагменте А при том же интервале синусового цикла наблюдается нормальное проведение в желудочки. Б — преждевременное возбуждение предсердий у другого больного сначала вызывает аберрантное проведение, а затем нет, хотя длительность данного цикла в обоих случаях одинакова. Аберрантное желудочковое проведение возникает здесь в том случае, когда предшествующий цикл имеет меньшую длительность (0,98 с). Такой возврат к нормальному проведению наблюдается только у больных с серьезным заболеванием миокарда.

Блокада правой ножки пучка Гиса Этиология. Частота БПН (см. табл. 5.1 и 5.2) составляет, вероятно, 1:4000 [58]. Эта аномалия проведения может наблюдаться как врожденный дефект, не связанный с другими сердечными аномалиями [123], или же после хирургического вмешательства по поводу стеноза легочной артерии, тетрады Фалло или обширного дефекта межжелудочковой перегородки (ДЖП) [124]. При развитии БПН хирургическая операция по поводу ДЖП с повышенным сопротивлением легочных сосудов приводит к меньшему сокращению размеров сердца [ 125]. БПНП, возникшая вследствие хирургической операции, может регрессировать вплоть до 12 лет после вмешательства [126]. В одном из исследований при устранении различных врожденных дефектов осуществлялась поэтапная правосторонняя вентрикулотомия посредством 3—7 небольших разрезов. Во время выполнения одного из разрезов блокада правой ножки пучка развивалась независимо от последовательности инцизии; это предполагает, что дефект проведения был вызван разрывом дистальной части ножки или ее ветвей в правом желудочке [127]. Таким образом, БПН может возникать в результате повреждения правого желудочка. Картина БПН может наблюдаться и во время преждевременных наджелудочковых возбуждений (рис. 5.7), вследствие гиперкалиемии [93], травмы грудной клетки [128, 129] или переднесептального инфаркта миокарда. При инфаркте нижней стенки БПН может возникнуть в связи с тем, что часть ПНП снабжается кровью через правую коронарную артерию [25, 60]. БНП может быть вызвана ишемией передней стенки сердца и межжелудочковой перегородки, фиброзом проводящей системы желудочков (болезнь Ленегра), кальцификацией основания аорты (болезнь Лева), кардиомиопатией, включая гипертрофическую обструктивную форму [92], а также повреждениями ПГ [8]. У больных с бессимптомной БПН частота заболевания коронарных артерий составляет 17% [58]. Течение БПН у больных с ее приобретенной формой без признаков другого заболевания сердца может быть доброкачественным [130], хотя большинство из них имеют повышенное конечнодиастолическое давление в левом желудочке, что свидетельствует о диффузном заболевании миокарда [131].

Клинические признаки. Блокада правой ножки пучка Гиса, которая иногда развивается во время острого переднесептального инфаркта миокарда или при легочной эмболии, часто приводит к значительному, но физиологическому расщеплению второго тона сердца. Как показывают гемодинамические исследования, сокращение правого желудочка происходит при этом с опозданием и менее эффективно [ 132].

Блокада правой ножки у детей и молодых взрослых обычно не влияет на прогноз, если она не сопровождается какимлибо другим заболеванием сердца; однако изредка она может прогрессировать до полной АВблокады [133]. У пожилых людей БПН в сочетании с заболеванием легких предполагает повышенное давление в легочных артериях. В выявлении признаков, характерных для БПН, связанной с заболеванием легких или сердечной недостаточностью, наиболее эффективна векторкардиография [134]. Блокада правой ножки, связанная с ухудшением функции специализированной проводящей системы желудочков или ишемической болезнью сердца, особенно во время острого инфаркта миокарда, может быть первым шагом в развитии полной АВблокады. В случае присутствия БПН во время острого переднесептального инфаркта миокарда показано использование временного искусственного водителя ритма [135], даже если БПН возникла задолго до инфаркта [106]. Больные с предсуществующей БПН, которая сохраняется при остром инфаркте миокарда, имеют повышенный риск внезапной смерти на поздней стадии [136].

Рис. 5.8. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса: отмечаются терминальные уплощенные зубцы S в отведениях I, II, аVL, V5 и V6, а также высокоамплитудные, широкие и уплощенные зубцы R в правых грудных отведениях V1, V2 и V3. Длительность комплекса QRS — 0,12 с.

Если хроническая БПН сопровождается значительным поражением коронарных артерий, гипертензией или ревматическим заболеванием сердца, выживаемость больных существенно снижается [137]. В случайной выборке больных хроническая БПН прогрессирует до полной блокады сердца в 9% случаев [138].

Pages:     | 1 |   ...   | 32 | 33 || 35 | 36 |   ...   | 38 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.