WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 35 | 36 || 38 |

Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки Этиология. Блокада правой ножки пучка Гиса с БЗВЛН может возникать в результате склероза специализированной проводящей системы желудочков или (как и все другие виды блокады ножек пучка и ветвей) вследствие давления отложений кальция в аортальном клапане или в кольце митрального клапана на волокна проводящей системы, а также при обширном остром переднесептальном инфаркте миокарда или значительном хроническом обструктивном поражении коронарных артерий [204]. Кроме того, она может развиваться в результате травмы грудной клетки, миокардита [205], кардиомиопатии, инфильтративных процессов в миокарде, склеродермии [206] или гиперкалиемии [93].

Клинические признаки. При объективном исследовании отмечается обширное расщепление второго сердечного тона, обусловленное БПН. Другие выявляемые признаки связаны с каузативным патологическим процессом. Если БПН с БЗВЛН вызвана ишемической болезнью сердца, вполне вероятно обширное повреждение межжелудочковой перегородки. Вероятность возникновения полной АВблокады высока, если БПНП с БЗВЛН сочетается с острым переднесептальным инфарктом миокарда; в этом случае необходима имплантация водителя ритма [207]. У больных с хронической БПНП и БЗВЛН высок риск развития полной АВблокады [208], которой обычно предшествует АВблокада II степени, что сопровождается усилением симптомов и прогрессированием основного патологического процесса [28].

Электрокардиографические проявления (см. табл. 5.1 и 5.2). В отведениях I и аVL отмечаются уплощенные терминальные зубцы S, вольтаж которых превышает вольтаж начальных небольших зубцов R, в результате чего ось сердца во фронтальной плоскости отклоняется вправо (см. рис. 5.11, табл. 5.1 и 5.2). Обычно (но не всегда) в отведениях II, III и aVF присутствует низкоамплитудный зубец Q, как это наблюдается при изолированной БЗВЛН. Однако в отличие от изолированной БЗВЛН зубцы R не столь высоки, а в одном или нескольких отведениях могут быть видны уплощенные терминальные зубцы S. Кроме того, присутствуют описанные ранее изменения, характерные для БПН. Диагноз БПН с БЗВЛН может быть поставлен только в том случае, если отклонение оси сердца вправо не вызвано гипертрофией правого желудочка или инфарктом боковой стенки.

Блокада правой ножки пучка с БПВЛН может перейти в БПН с БЗВЛН (см. рис. 5.11) внезапно [209] или постепенно, причем в последнем случае в задней ветви левой ножки наблюдается явление Венкебаха [210].

Трансмуральная задержка проведения Этиология. Левосторонние и правосторонние дефекты внутрижелудочкового проведения могут возникать изза повреждения рабочего миокарда или системы волокон Пуркинье вследствие закупорки коронарной артерии, кардиомиопатии [2 11], инфильтративных процессов, таких как саркоидоз или амилоидоз, а также в результате гиперкалиемии или вентрикулотомии правого желудочка при хирургическом вмешательстве.

Рис. 5.12. Форма комплексов QR в отведениях I, II, аVl, V5 и V6 соответствует наблюдаемой при инфаркте боковой стенки. Комплексы QRS немного расширены и уплощены, однако дефект внутрижелудочкового проведения не соответствует ни одному из известных типов блокады ножки пучка Гиса или какойлибо ветви и, следовательно, является неспецифическим нарушением внутрижелудочкового проведения, развившимся вследствие инфаркта миокарда.

Клинические признаки. Дефекты проведения в миокарде левого желудочка могут вызвать парадоксальное расщепление второго тона сердца; при правосторонних дефектах расщепление второго тона бывает выраженным, но вполне физиологичным.

Электрокардиографические проявления. Левосторонние дефекты трансмурального проведения могут вызвать исчезновение зубца Q в отведениях I, аVL, V5 и V6, аналогично наблюдаемому при БЛН, но с предельным расширением комплекса QRS, нередко до 160 мс и более. Возможно также расширение QRS без исчезновения левосторонних зубцов Q, но с отклонением оси сердца преимущественно влево и назад. Направление зубцов Т обычно противоположно основной направленности зубцов в комплексах QRS, что иногда искажает нормальные или аномальные зубцы T. При правосторонних дефектах трансмурального проведения ЭКГэлементы часто неотличимы от наблюдаемых при БПН, но, как было показано, длительность комплекса QRS в этом случае больше, чем при изолированной БПН [28]. ЭКГпроявления нарушений трансмурального проведения вследствие инфаркта миокарда могут отличаться от наблюдаемых при любом виде блокады ножек пучка Гиса (рис. 5.12). Дефекты внутрижелудочкового проведения могут обусловить очень позднее появление активности (одновременно с зубцом Г); в данном случае регистрация эпсилонпотенциалов может отражать миопатию правого желудочка [212].

Раннее возбуждение желудочков Этиология. Описано несколько дополнительных проводящих путей в сердце человека; прохождение возбуждения по любому из них может вызывать более раннюю, чем в норме, активацию желудочков; во всех случаях, за исключением одного, наблюдается изменение формы комплекса QRS. Для того чтобы эти пути можно было выявить, они должны функционировать в естественных условиях и проведение в них должно осуществляться как в антероградном, так и в ретроградном направлении. Пучок Кента непосредственно соединяет миокард предсердий либо с миокардом задней стенки левого желудочка (тип А), либо с миокардом правого желудочка (тип В), вызывая раннее возбуждение желудочков. В данном разделе имеет смысл рассмотреть различные варианты дополнительных путей с точки зрения их локализации, например их прохождение к свободной стенке правого или левого желудочка, к правой или левой стороне перегородки, а также определить их расположение относительно стенки желудочка: выше или ниже, спереди, сзади или сбоку от нее. Пучок Джеймса соединяет предсердия с пучком Гиса в обход АВузла, в результате чего интервал P—R уменьшается, а форма комплекса QRS остается нормальной. Однако если активность дополнительного пути сопровождается БЛН, то возможно ошибочное предположение о связи данного нарушения с пучком Кента [213]. Пучок Махайма соединяет пучок Гиса непосредственно с рабочим миокардом желудочков, и при его функционировании комплекс QRS имеет аномальную форму без существенного укорочения интервала Р—R.

Классический синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW) связан с функционированием пучка Кента с правой или левой стороны, что приводит к наблюдаемой (иногда или постоянно) ранней деполяризации желудочков, которая сопровождается появлением начального уплощенного зубца в желудочковом комплексе (дельтазубец).Частота этого дефекта составляет 0,2% [58]. У больных с синдромом WPW отмечаются приступы тахикардии, обусловленные либо циркуляцией импульсов с использованием нормального и дополнительного путей, либо циркуляторным движением одного или нескольких возбуждений по дополнительному или нормальному пути, что вызывает раннюю деполяризацию предсердий или желудочков, которая в свою очередь провоцирует предсердную, возвратную узловую или (реже) желудочковую тахикардию.

Диагноз раннего возбуждения желудочков по типу синдрома Рис. 5.13. Раннее возбуждение желудочков на ЭКГ в отведении I и гисограмме (Гис).

Длительность интервала S—Н составляет 120 мс при стимуляции предсердий с частотой 125 уд/мин (фрагмент А) и 150 мс — при стимуляции с частотой 158 уд/мин (фрагмент Б). Интервал между артефактом стимула (S) и началом дельтазубца (D) остается без изменений (130 мс). Таким образом, время проведения по дополнительному пути не изменяется с повышением частоты стимуляции. Однако поскольку интервал S—Н имеет большую длительность при более высокой частоте стимуляции, интервал между зубцом Н и началом дельтазубца изменяется. На фрагменте А зубец Н появляется почти одновременно с дельтазубцом, а на фрагменте Б — явно после начала дельтазубца.

WPW может быть поставлен с высокой точностью при выявлении на гисограмме коротких интервалов Н—Q (рис. 5.13), сопровождающихся дельтазубцами, особенно у больных с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией.

Клинические признаки. Синдром WPW представляет наиболее типичную картину клинических состояний, наблюдаемых у больных с выявленной ранней активацией желудочков. При этом отмечается ранняя деполяризация желудочков через пучок Кента, что вызывает появление дельтазубца. При объективном исследовании второй тон сердца может быть парадоксально расщеплен, если у больного происходит раннее возбуждение правого желудочка. При ранней активации левого желудочка второй тон сердца растянут, но в физиологических пределах, так как левый желудочек и в норме деполяризуется раньше правого. Раннее возбуждение желудочков является врожденной аномалией, которая часто Рис. 5.14. Альтерация электрической активности на ЭКГ в отведении I. Половина комплексов QRS имеет уплощенный терминальный зубец S, что указывает на неполную блокаду правой ножки пучка Гиса. Для каждого второго комплекса характерно исчезновение небольшого начального зубца Q, некоторое уменьшение интервала PR и отсутствие терминального зубца S. Как известно, это наблюдается в случае желудочкового предвозбуждения типа В. Дополнительный путь проходит в правый желудочек и деполяризует область, ответственную за проявление терминальных зубцов S при неполной блокаде правой ножки. Таким образом, синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта типа В приводит к устранению признаков неполной блокады правой ножки. Б и В — в отведении V1 отмечается явное укорочение интервалов Р—R при возбуждениях с признаками синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта. На фрагменте особенно заметно, что зубец R' имеет очень низкую амплитуду, что указывает на исчезновение неполной блокады правой ножки пучка при раннем возбуждении желудочков. Записи Б и В получены при исследовании у двух больных.





бывает наследственной. Высокое сцепление с одним из врожденных нарушений имеет аномалия Эбштейна, при которой наблюдается смещение трехстворчатого клапана, обычно вызывающее систолический шум при закрытии клапана, а также объективные признаки гипертрофии правого желудочка.

Наджелудочковая тахикардия встречается у 79 % больных с синдромом WPW, мерцание предсердий—у 17 % и трепетание предсердий — у 40%. Процент долгосрочной заболеваемости несколько повышен; смерть может наступить при учащении сердечного ритма вследствие пароксизмального мерцания предсердий или развития фибрилляции желудочков [58]. Возникновение такого состояния более вероятно у больных, получающих сердечные гликозиды или кальциевые блокаторы [214]. При симптоматической аритмии, особенно если она угрожает жизни и рези Рис. 5.15. ЭКГ в 12 отведениях, где видно, что чередующиеся желудочковые комплексы расширены и уплощены, особенно в своей начальной части, и имеют короткий интервал Р—R. Начальное уплощение направлено вверх в отведениях I и aVl, а также во всех грудных отведениях, но в отведениях II, III и аVF оно направлено вниз, что приводит к возникновению широких зубцов Q. Эти признаки предполагают раннее возбуждение желудочков при наличии дополнительного пути проведения от предсердий к левому желудочку, куда он входит слева сзади и немного снизу, так что начальная активность направлена слева направо, вперед и вверх. В отведениях II, III и aVl наблюдается картина, имитирующая инфаркт нижней стенки сердца.

Рис. 5.16. ЭКГ в 12 отведениях; направленные вверх дельтазубцы в правых грудных отведениях. Интервал Р—R равен 0,1 с. Очень широкие комплексы QRS (лучше всего видны в отведениях II, III и aVF), терминальные зубцы S в отведении I и целиком направленные вверх комплексы QRS в отведении V1 указывают на возможность полного раннего возбуждения желудочков (тип А).

Таблица 5.3. Дельтазубцы |ДЗ) при раннем возбуждении желудочков ЭКГотведения Тип А. Дополнительный путь Тип В. Дополнительный путь к задневерхлей стенке ЛЖ к задненижней стенке ЛЖ к заднебоковой стенке ЛЖ к передней стенке ПЖ I, aVL ДЗ вверх ДЗ вверх ДЗ вниз ДЗ обычно вверх II, III, aVF ДЗ вверх ДЗ вниз ДЗ обычно вверх ДЗ обычно вверх V ДЗ вверх ДЗ вверх ДЗ вверх ДЗ вниз V5, V ДЗ вверх ДЗ вверх ДЗ вниз ДЗ вверх 1 В действительности существует больше вариантов проявлений раннего возбуждения желудочков; здесь представлены наиболее типичные из них. ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек.

Pages:     | 1 |   ...   | 35 | 36 || 38 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.