WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 36 | 37 ||

Таблица 5.4. Характеристики дельтаORS при раннем возбуждении Характеристики Тип А. Дополнительный путь Тип В. Дополнительный путь к задневерхней стенке ЛЖ к задненижней стенке Л Ж к заднебоковой стенке Л Ж к передней стенке ПЖ Напоминает переднесептальный ИМ Нет Нет Нет Да Напоминает ИМ нижней стенки Нет Да Нет Нет Напоминает ИМ боковой стенки Нет Нет Да Нет Напоминает истинный ИМ задней стенки Да Да Да Нет Напоминает БЛН Нет Нет Нет Да Напоминает БПН Да Да Па Да Нет Скрывает переднесептальный ИМ Да Да Ли да Нет Скрывает ИМ задней стенки Да Нет Обычно нет Нет Скрывает ИМ боковой Да Да Нет Да стенки Да Скрывает истинный ИМ задней стенки Скрывает БЛН Нет Да Нет Да Нет Да Нет Скрывает БПН Нет Нет Нет Да ' Существует больше вариантов проявлений раннего возбуждения желудочков; здесь представлены наиболее типичные из них. ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек; ИМ — инфаркт миокарда; БЛН — блокада левой ножки пучка Гиса; БПН — блокада правой ножки пучка Гиса.

Таблица 5.5. Изменения волны T при раннем возбуждении желудочков Тип А. Дополнительный путь Тип В. Дополнительный путь Характеристики к задневерхней стенке ЛЖ к задненижней стенке ЛЖ к заднебоковой стенке ЛЖ к передней стенке ПЖ Напоминает ишемию передней стенки Да Да Да Нет Напоминает ишемию нижней стенки Да Нет Да Да Напоминает ишемию боковой стенки Да Да Нет Да Пп Скрывает ишемию передней стенки Нет Нет Нет До Нет Скрывает ишемию нижней стенки Нет Па Да Нет Скрывает ишемию боковой стенки Нет Нет Да Нет ' Существует больше вариантов проявлений раннего возбуждения желудочков; здесь представлены наиболее типичные из них. ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек.

Рис. 5.17. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта типа А, при котором дельтазубцы направлены вверх в правых грудных отведениях, а также в отведениях II, III и aVF и инвертированы в отведениях I и aVL, что имитирует инфаркт верхней части боковой стенки сердца. В этом случае, однако, возможна и неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рис. 5.18. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта типа В, при котором дельтазубцы направлены вниз в отведении V1. В отведениях II, III и aVF комплексы QRS преимущественно инвертированы, что предполагает блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 5.19. ЭКГ в отведении 1, внутрипредсердная электрограмма (II) и гисограмма (Гис).

Первый из каждой пары комплексов возникает при спонтанном синусовом возбуждении и содержит дельтазубец, свидетельствующий о раннем возбуждении желудочков; второй комплекс является следствием преждевременной стимуляции предсердий. Фрагмент А: при преждевременном возбуждении предсердий время проведения по нормальному пути возрастает настолько, что предвозбуждение желудочков увеличивается уже со второго возбуждения, становясь, вероятно, полным. Присутствие терминального зубца S во втором комплексе предполагает наличие синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW) типа А с дополнительным путем в левом желудочке. Фрагмент Б: предсердное возбуждение является более преждевременным, и волна поляризации находит дополнительный путь в состоянии абсолютной рефрактерности, в то время как АВузел становится относительно рефрактерным; так что несмотря на выраженное увеличение интервала А—Н комплекс QRS имеет нормальную форму.

стентна к медикаментозной терапии, следует рассмотреть вопрос о хирургической коррекции. Хирургическое лечение показано больным, у которых частота ритма желудочков при мерцании предсердий составляет 200 уд/мин или более [215]. Столь высокая частота с большей вероятностью выявляется у больных с постоянным, а не эпизодическим ранним возбуждением желудочков. При хирургической операции следует провести эпикардиальное картирование для определения локализации дополнительного пути. Однако некоторая информация должна быть получена еще до начала операции. Общее представление о местонахождении дополнительного тракта может дать ЭКГ в 12 отведениях. Целесообразно определение времени ВАпроведения [217]. Если при циркуляторной тахикардии, использующей нормальный путь для проведения в антероградном направлении и обходной путь в свободной стенке — для проведения в ретроградном направлении, возникает блокада ножки пучка на стороне дополнительного пути, то ВАинтервал (желудочек—предсердие) возрастает, так как деполяризация желудочков начинается в том желудочке, который противоположен дополнительному пути, и возбуждение должно пересечь межжелудочковую перегородку, прежде чем оно достигнет этого пути [218]. В редких случаях, когда невозможно Рис. 5.20. АВблокада в нормальном пути в случае невозможности проведения по дополнительному пути.

А — ЭКГ в отведении I и ЭГ верхней части правого предсердия (ВП) показывают регулярную спонтанную предсердную тахикардию с несколько нерегулярными желудочковыми ответами, в каждом из которых отмечается начальный дельтазубец. Один QRS (но не передний комплекс) выпадает, что предполагает следующее: хотя раннее возбуждение желудочков может присутствовать, тахикардия не является циркуляторной, когда нормальный путь используется для проведения в одном направлении, а дополнительный — для проведения в другом направлении. Для замыкания цепи при таком механизме циркуляции необходимо возбуждение желудочков, и если одно из возбуждений выпадает, то циркуляция прекращается. Б — ЭКГ в отведении I и электрограмма ВП и нижней части правого предсердия (HП), полученные там, где обычно регистрируется активность пучка Гиса (Гис). Обратите внимание: активность пучка Гиса появляется на записях первой, затем деполяризуются ВП, НП и в последнюю очередь — желудочки. Это соответствует фокусной или циркуляторной тахикардии с использованием нормального пути для ретроградного АВпроведения в предсердия и лишь затем — дополнительного пути для антероградного проведения в желудочки (через пучок Джеймса). Все комплексы QRS в отведении I начинаются с дельтазубца, а интервал R—R постепенно уменьшается вплоть до возникновения длинной паузы. Такая картина предполагает блокаду II степени типа I в дополнительном пути. К тому же эта пауза не связана с прекращением предсердной тахикардии. Следовательно, для замыкания цепи при такой тахикардии не требуется вовлечения желудочков. В — на ЭКГ в I отведении и на гисограмме зубец Н следует за каждым предсердным зубцом А, кроме предпоследнего. Комплексы QRS появляются после каждого второго зубца А, за исключением момента возникновения преждевременного желудочкового комплекса (V). Добавочные зубцы (отмечены стрелками) отражают деполяризацию дополнительного пути у этого больного с ранним возбуждением желудочков. Предсердный ритм не. прерывается при отсутствии желудочкового ответа в каждом втором цикле или после стимула (S) от искусственного пейсмекера. Если в данном случае АВпроведение не осуществляется по дополнительному пути, оно не происходит совсем, что говорит о полной блокаде ниже пучка Гиса.

Рис. 5.21. ЭКГ в отведении I, внутрипредсердная электрограмма (II) и гисограмма (Гис).

А — преждевременное возбуждение предсердий, вызванное искусственной стимуляцией, увеличивает время проведения по нормальному пути, обусловливая усиление раннего возбуждения желудочков. Терминальный зубец S, вероятно, не связан с полным предвозбуждением желудочков, так как длительность комплекса QRS меньше, чем на рис. 5.19, А (у того же больного). Этот терминальный зубец S, повидимому, отражает неполную блокаду правой ножки пучка (НБПНП). Б— вызванное искусственным стимулом более преждевременное возбуждение предсердий возникает в то время, когда дополнительный путь находится в рефрактерном состоянии. Отмечается длительный интервал А—И. Однако в комплексе QRS виден терминальный зубец S, что указывает на НБПНП, а не раннее возбуждение желудочков.

Рис. 5.22. Фрагменты записи, где первый комплекс представляет синусовое возбуждение при некоторой степени возбуждения желудочков (тип А). Преждевременное возбуждение предсердий, вызванное искусственной стимуляцией, вновь сталкивается с рефрактерностью дополнительного пути. Однако интервал А—Н здесь короче; следовательно, интервал R—R сокращается и вместо неполной блокады правой ножки пучка наблюдается блокада левой ножки (БЛН). избирательно прервать дополнительный путь, а аритмия слишком симптоматична или даже угрожает жизни, прибегают к хирургической инициации полной АВблокады и имплантируют пейсмекер.





Электрокардиографические проявления. У больных с дополнительными проводящими путями раннее возбуждение желудочков может возникать эпизодически, в некоторых случаях оно отсутствует или бывает постоянным, а иногда ранние возбуждения чередуются с нормальными (рис. 5.14 и 5.15; табл. 5.3—5.5).

На ЭКГ у больных с синдромом WPW типа А (дополнительный путь из предсердий в заднюю часть свободной стенки левого желудочка) (рис. 5.16) выявляется уплощенный и направленный вверх начальный зубец (дельтазубец) в отведении V1, а также вертикальный дельтазубец в левосторонних отведениях I, аVL, V5 и V6. Иногда дельтазубец направлен вверх в отведении Vi, но инвертирован в отведениях I и аVL (рис. 5.17), что говорит о вхождении дополнительного пути в левый желудочек выше и латеральнее, чем обычно. При синдроме WPW типа В (дополнительный путь из предсердий в переднюю часть свободной стенки правого желудочка) дельтазубец в отведении V1 направлен вниз, а в отведениях I, аVL, V5 и V6 — вверх (рис. 5.18). У больных с синдромом WPW комплекс QRS обычно бывает сливным, при этом одна часть желудочка деполяризуется вследствие прохождения возбуждения по дополнительному пути, а другая — активируется через нормальный путь. Однако если проведение по нормальному пути замедлено или блокировано, оба желудочка деполяризуются через дополнительный путь, что вызывает их раннее полное возбуждение (рис. 5.19, А) типа А или В и может скрыть наличие полной АВблокады в нормальном пути [220]. Если антероградное проведение по дополнительному пути невозможно (см. рис. 5.19, Б) и отсутствует проведение по нормальному пути, полная АВблокада становится явной (рис. 5.20) [221].

Раннее возбуждение может устранить классические признаки блокады ножки пучка Гиса. При раннем возбуждении типа В с быстрым проведением по дополнительному пути в правый желудочек тот участок сердца, который при изолированной БПН деполяризуется в последнюю очередь, будет деполяризоваться первым, что не позволит распознать БПН [222, 223]. Блокада правой ножки пучка может диагностироваться при синдроме WPW типа А, если определяется замедление проведения от пучка Гиса к верхушке правого желудочка [224], или если форма терминальной части комплекса QRS свидетельствует о БПН и остается неизменной как при раннем возбуждении, так и без него (рис. 5.21). Аналогично этому, при раннем возбуждении типа А с участием левостороннего дополнительному пути тот участок сердца, который в присутствии только БЛН деполяризуется последним, теперь активируется первым. Таким образом, раннее возбуждение желудочков типа А способно скрыть наличие БЛН (рис. 5.22) [225].

Если при раннем возбуждении желудочков происходят вторичнь1е изменения зубцов Т, то часто отмечается их противоположная направленность относительно дельтазубцов. Иногда присутствие направленных вниз дельтазубцов ошибочно диагностируется как инфаркт миокарда, например при мерцании предсердий, когда не удается распознать короткие интервалы Р—R.

Спонтанное эктопическое возбуждение желудочков Этиология. Когда спонтанный ритм желудочков определяется активностью фокуса, расположенного в системе волокон Пуркинье, в рабочем миокарде желудочков или даже в ножке пучка Гиса или ее ветви, то при деполяризации желудочков специализированная проводящая система используется не полностью и возникает аберрантное проведение.

Pages:     | 1 |   ...   | 36 | 37 ||










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.