WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 38 |

В конечном счете, как нам представляется, даже наиболее простые нарушения проведения обычно нельзя объяснить существованием какоголибо одного электрофизиологического механизма. Определение места блока и идентификация патофизиологических механизмов, видимо, весьма важны для выбора клинических подходов. Для окончательного выяснения механизмов, обусловливающих столь сложные явления предсердножелудочкового проведения, возможно, потребуются более детальные экспериментальные исследования [33].

ГЛАВА 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады О. С. Нарула (О. S. Narula) Термин «блокада сердца» был впервые введен Gaskell более столетия назад, в 1882 г. [1, 2]. В течение последующих двух десятилетий были идентифицированы различные части предсердножелудочковой проводящей системы (АВузел, пучок Гиса и ножки этого пучка) [3—6]. Первые электрокардиограммы, демонстрирующие блокаду сердца в эксперименте и в клинике, были опубликованы Einthoven в 1906 г. [7]. Многочисленные гистопатологические, экспериментальные и клинические исследования показали, что предсердножелудочковая блокада может быть результатом повреждений в любой части проводящей системы [8—15]. Хотя стандартная электрокардиография позволяет выявить АВблокаду или повреждение проводящей системы, ее возможности в отношении точного определения места (мест) и степени повреждения ограничены. Лечение и прогноз при атриовентрикулярной блокаде зависят от локализации повреждения в специализированной проводящей системе. Развитие в начале 70х годов электрографии пучка Гиса внесло существенный вклад в понимание нормального и аномального проведения импульса из предсердий в желудочки [16]. Позднее полная АВблокада стала использоваться как метод хирургического лечения определенных групп больных с наджелудочковой тахиаритмией. Проводящиеся в настоящее время исследования направлены на контролируемое индуцирование задержки АВпроведения или АВблокады желаемой степени при помощи различных катетерных методов. Некоторые из этих методов представляются перспективными.

Определение терминов При анализе электрограммы пучка Гиса интервал Р—R разделяется на три компонента: 1) интервал Р—А, приблизительно соответствующий "времени внутрипредсердного проведения и измеряющийся на ЭГ верхней области правого предсердия (ВОПП) или от начала Рволны на стандартной ЭКГ до первого быстрого отклонения волны А на биполярной ЭГ пучка Гиса (рис. 2.1);

2) интервал А—Н представляет время внутриузлового проведения и измеряется от первого быстрого отклонения волны А до самого раннего (быстрого или медленного) отклонения Нпотенциала на ЭГ пучка Гиса; 3) интервал Н—V показывает время проведения по системе Гис—Пуркинье (СГП) и измеряется от начала Нпотенциала до начала самого раннего направления желудочковой активации, зарегистрированной либо во внутрисердечном биполярном отведении от пучка Гиса, либо в одном из отведений поверхностной ЭКГ [17].

Рис. 2.1. Одновременно полученные биполярные электрограммы верхней области правого предсердия (ВОПП) и пучка Гиса (Гис), а также запись в трех ЭКГотведениях позволяют выделить компоненты интервала Р—R. Сплошные вертикальные линии показывают самую раннюю предсердную (волна р) и желудочковую (комплекс QRS) активацию. Р—А — время внутрипредсердного проведения; А—Н — временной интервал между Аволной и Нпотенциалом пучка Гиса; он показывает время проведения по АВузлу; Н—V — время проведения от пучка Гиса до желудочков [16].

Нормальное предсердножелудочковое проведение Нормальные диапазоны, а также средние значения плюсминус стандартное отклонение для различных интервалов проведения, по данным нашей лаборатории, таковы: РА — от 25 до 45 мс (37±7); АН — от 50 до 120 мс (77+16); HV — от 35 до 45 мс (40±3) [18]. Длительность Нпотенциала составляет 15—20 мс. Время проведения от правой ножки пучка Гиса до желудочков имеет аналогичную продолжительность, в норме — от 20 до 25 мс [19].

Диапазоны нормальных величин интервалов проведения, по данным других авторов, в основном близки к нашим, за исключением верхнего предела интервала HV, который, по их мнению, может достигать 55 мс [20—23]. Причины различий в нормальных значениях, представленных разными группами авторов, детально обсуждались ранее [24]. Интервалы Р—А и Н—V не подвержены симпатическим или парасимпатическим влияниям и поэтому остаются постоянными в течение многих дней. Интервал А—Н, однако, зависит от изменений парасимпатической и симпатической активности и может варьировать даже на протяжении одного исследования.

В норме интервал А—Н увеличивается с повышением частоты предсердных сокращений, тогда как интервалы Р—А и Н—V остаются без изменений. Во время предсердной стимуляции АВпроведение 1:1 может сохраняться вплоть до частоты 150— 220 уд/мин; однако физиологический А—Нблок II степени типа I может наблюдаться при частоте 130 уд/мин или более. Поскольку эти наблюдения базируются на исследованиях, проведенных в отсутствие автономной блокады, их нельзя с уверенностью использовать для постановки диагноза аномалии АВузла в случаях А—Нблока II степени при частоте стимуляции менее 130 уд/мин. Кроме того, явление «аккомодации АВузла» может влиять на частотный порог АВблокады (точку Венкебаха), который зависит от прироста частоты предсердной стимуляции и длительности периодов стимуляции с постоянной частотой [25]. Развитие АВблокады II степени дистальнее точки возникновения Нпотенциала при частоте предсердной стимуляции ниже 150 уд/мин считается аномальным [24, 26].

Спонтанная атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная блокада первой степени АВблокада I степени (Р—R > 0,21 с) может быть результатом замедленного проведения в предсердии, АВузле, пучке Гиса или в его ножках (рис. 2.2) [27]. У 79 % наших больных с увеличенным интервалом Р—R задержка проведения возникала в двух (или более) местах, хотя доминирующим местом задержки являлся АВузел (у 83 % больных). Задержка проведения только в одном месте отмечена у 21 % больных: у 11 % из них — в АВузле, у 3 % — в предсердии и у 7 % — в СГП [28]. У больных с широким комплексом ORS, особенно при наличии блокады левой ножки пучка Гиса, очень часто (в 50—90 % случаев) наблюдался аномальный интервал Н—V в сочетании с увеличенным интервалом А—Н [29—32]. При очень больших задержках внутрипредсердного проведения амплитуда зубца Р обычно заметно снижена, а у некоторых больных Рзубцы могут полностью отсутствовать на поверхностной ЭКГ, симулируя узловой ритм с молчащими предсердиями [32]. Однако зазубренный и расширенный зубец Р необязательно указывает на дефект внутрипредсердного проведения, поскольку это может также быть результатом замедленного межпредсердного проведения [32].

Рис. 2.2. ЭКГ трех больных с АВблокадой I степени вследствие задержки проведения на различных участках проводящей системы. А — интервал Р—R увеличен вследствие задержки внутрипредсердного проведения (Р—А= 110 мс); при этом интервалы А—Н и Н—V соответствуют норме; Б— задержка АВузлового проведения (А—Н=185 мс); В—задержка проведения в системе Гис—Пуркинье (Н—V=110мс).

У больных с АВблокадой I степени ответ на предсердную стимуляцию зависит прежде всего от места блокады. У больных с задержкой внутрипредсердного проведения (интервал Р—А) АВпроведение 1:1 обычно наблюдается при высокой частоте стимуляции. При этом время внутрипредсердного проведения может возрасти, а иногда возникает и внутрипредсердная блокада типа I [33]. У больных с внутриузловыми задержками (интервал А—Н) блокада II степени типа I отмечается, как правило, при более низкой частоте предсердной стимуляции «130 уд/мин). У больных с увеличенным интервалом Н—V при высокой частоте стимуляции Обычно наблюдается проведение 1:1 и лишь изредка—блокада II степени дистальнее пучка Гиса.

Прогноз и лечение определяются не только степенью блокады, но и локализацией блока. Больные с внутрипредсердными ано малиями проведения обычно склонны к различным нарушениям предсердного ритма (таким как мерцание предсердий, трепетание предсердий или предсердная тахикардия) [34]. Задержка проведения в предсердии или АВузле обычно носит стабильный характер и медленно прогрессирует в сторону высоких степеней АВблокады. Симптомы синкопэ вряд ли являются следствием интермиттирующей полной блокады сердца, если АВблок I степени локализуется в предсердии или АВузле. Блокада I степени на уровне СГП обычно быстрее прогрессирует в сторону блока типа Мобитц II или полной блокады сердца (ПБС). Лечение дигиталисом не противопоказано больным с увеличенным интервалом Р—А или Н—V, однако при лечении больных с увеличенным интервалом А—Н этот препарат следует назначать с осторожностью. При назначении хинидина или прокаинамида больным с выраженным поражением СГП и увеличением интервала Н—V также необходима осторожность, поскольку препараты могут еще больше увеличить этот интервал. К счастью, АВблокада вследствие антиаритмической терапии хинидином или прокаинамидом является редкостью.





Атриовентрикулярная блокада второй степени АВблокада II степени обычно делится на два типа: Венкебах I (Мобитц I) и Венкебах II (Мобитц II) [35, 36]. АВблокада высокой степени с более высоким отношением проведения (2:1, 3:1) может быть блокадой типа I или II.

Блок типа Венкебах I (Мобитц I). Классическая блокада типа I характеризуется прогрессирующим увеличением интервала Р—R до тех пор, пока волна Р не блокируется (рис. 2.3). Максимальный прирост интервала Р—R отмечается между первым и вторым сокращением в цикле Венкебаха. Интервал Р—R обычно имеет наибольшую длительность в сокращении, предшествующем блокированной волне Р, и наименьшую — после выпавшего возбуждения. Интервалы P—R прогрессивно уменьшаются. Пауза, возникающая при блокировании Рволны, равна двукратной величине интервала Р—Р минус разность последнего интервала Р—R (перед паузой) и первого интервала Р—R (после паузы) [37]. Однако этот классический вариант периодики Венкебаха наблюдается редко (в 14 % случаев) [38, 39]. При спонтанной блокаде типа I обычно наблюдаются атипичные периоды Венкебаха, причем их частота возрастает при отношении проведения более 4:3. Атипичные циклы Венкебаха нередко встречаются при повреждениях в АВузле, как и при блокаде на уровне СГП [40]. Во время атипичных циклов может наблюдаться различная динамика длительности интервала Р—R, который может уменьшаться перед выпадением возбуждения или равномерно увеличиваться; однако наименьшая длительность интервала Р—R всегда отмечается после выпавшего возбуждения (рис. 2.4). У обследованных нами больных хронический спонтанный блок типа I локализовался в АВузле в 72 % случаев и в системе пучка Гиса — в 28 % [28]. Другие авторы сообщают об аналогичной частоте блока этой локализации [29]. В большинстве случаев при блокаде типа I на уровне СГП прирост интервала Р—R (или Н—V) между сокращениями и его суммарный прирост обычно меньше, чем при блокаде в АВузле (рис. 2.5). При синусовом ритме спонтанная блокада типа I никогда не наблюдалась в предсердии. Однако внутрипредсердная блокада была продемонстрирована на фоне предсердной стимуляции [33].

Рис. 2.3. Диаграмма, представляющая классическую АВблокаду типа I (периодика Венкебаха).

Все интервалы даны в миллисекундах. Затененные области и цифры в скобках показывают прирост величины интервала Р—R по сравнению с предыдущим интервалом P—R [48}.

Сообщалось также о случаях периодики Венкебаха с чередующимися сокращениями. Такие атипичные циклы обусловлены возникновением блокады в двух разных местах (скажем, в пучке Гиса и его ножках, АВузле и СГП или в предсердии и АВузле) [41—43]. Циклы Венкебаха могут видоизменяться и под влиянием других явлений (например, супернормального проведения или зависимых от брадикардии задержек и блока проведения). Кроме того, полная АВдиссоциация может симулироваться одновременным возникновением блокады II степени в нескольких местах [44]. В редких случаях в цикле Венкебаха отмечается блокирование двух последовательных Рволн. В некоторых случаях это объясняется наличием блокады на двух различных участках, в других же — документируется только одно место блока.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 38 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.