WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 31 |

Кривые А и Б получены у одного и того же больного в разное время. А — желудочковый парасистолический ритм с рассчитанной частотой возбуждения 46 уд/мин. д — тот уке эктопический фокус, вызывающий теперь экстрасистолический ритм по типу тригеминии с фиксированным интервалом сцепления. Обратите внимание: интервал сцепления остается постоянным, несмотря на некоторые изменения синусового ритма. На нижней ритмограмме наблюдается развитие АВблока 2:1, в результате чего ритм сердца замедляется и эктопические возбуждения сразу же исчезают. Это также способствует экстрасистолическому ритму, зависящему от критической частоты доминирующего ритма. Аритмия объясняется электротонической модуляцией автоматического пейсмекера [94].

мекер. Одним из следствий двухфазного влияния является захват эктопического пейсмекера. Благодаря такому захвату разрядка автоматического пейсмекера может иметь фиксированное сцепление с импульсами доминирующего водителя ритма в широком диапазоне частот [103, 105]. Описано несколько клинических случаев, в которых активность одного и того же эктопического фокуса имела в какоето время парасистолический ритм, а в другое время — экстрасистолический (рис. 7.13) [106, 107]. Это может объясняться наличием механизма электротонической модуляции активности автоматического пейсмекера [105]. Этот механизм способен обеспечить широкий спектр активности, проявляющейся экстрасистолическим ритмом, модулированной (неклассической) парасистолией и классической парасистолией (рис. 7.14) [103, 105].

Электротоническая модуляция автоматического водителя ритма позволяет также объяснить некоторые случаи интермиттирующей парасистолии. Наличие аритмии следует заподозрить, если продолжительный межэктопический интервал не кратен рассчитанной длительности парасистолического цикла при условии исключения нерегулярного (или типа Венкебаха) блока выхода из парасистолического фокуса [96, 108—111]. Почти во всех случаях преры Рис. 7.14. Модуляция пейсмекера.

Запись получена на экспериментальной модели, где изолированный эктопический фокус, созданный в ткани, иссеченной из сердца собаки, обеспечивал взаимодействие с интактным сердцем другой собаки. Изолированный фокус состоял из волокна Пуркинье, в котором узкая центральная зона была сделана невозбудимой. На каждом фрагменте рисунка представлены (сверху вниз) регистрация трансмембранных потенциалов в изолированном фокусе, ЭГ правого желудочка и ЭКГ во II отведении, полученная in vivo. Изолированный фокус обладал пейсмекерной активностью с собственным периодом 1530 мс. А — искусственная стимуляция предсердий осуществляется с интервалом 380 мс. Автоматический пейсмекер создавал парасистолический ритм. Над ЭКГкривой указаны интервалы сцепления (в миллисекундах) эктопических ответов на предшествующие нормальные возбуждения. Отмечаются вариации интервала сцепления, межэктопический интервал, способный кратно уменьшаться, а также сливной комплекс (звездочка), которые характерны для парасистолического ритма. Б и В — стимуляция предсердий с периодом 545 и 430 мс соответственно приводит к возникновению типичного экстрасистолического ритма с фиксированным интервалом сцепления по типу бигеминии (Б) и тригеминии (В) [94].

Рис. 7.15. Интермиттирующая желудочковая парасистолия. Показана периодическая бигеминия с постепенным уменьшением интервала сцепления последующих эктопических возбуждений, но с постоянными межэктопическими интервалами, что указывает на парасистолическую природу эктопического разряда. Величина интервала сцепления первого парасистолического возбуждения в каждом цикле постоянна (1,04—1,08 с). Однако межэктопические интервалы не являются кратными самому короткому из них и не имеют некоторого общего делителя. Это характерно для интермиттирующего парасистолического ритма. Лестничная диаграмма в нижней части рисунка объясняет механизм интермиттирующей парасистолии на основе временного исчезновения блока входа, а также механизм возникновения фиксированного интервала сцепления первого эктопического возбуждения в парасистолическом цикле. ПЖ — предсердножелудочковое соединение. Заштрихованные горизонтальные прямоугольники обозначают защиту входа на уровне парасистолического фокуса внутри желудочков, а разрывы между ними указывают на временную потерю защитного блока входа. Темные кружки представляют спонтанное возбуждение парасистолического фокуса (X). Вертикальные стрелки, огибающие область парасистолического фокуса, указывают на синусовые возбуждения, не прерывающие парасистолического ритма. Вертикальные стрелки, пересекающие места разрыва и светлые кружки, обозначают синусовые возбуждения, которые проникают в центр, деполяризуют его и перезапускают парасистолический ритм. Под заштрихованными прямоугольниками отмечены интервалы между последовательными парасистолическими возбуждениями или между перезапускающим фокус синусовым возбуждением и следующим проявляющимся парасистолическим разрядом. Обратите внимание: интервал между перезапускающим фокус синусовым возбуждением и следующим проявляющимся парасистолическим разрядом приблизительно равен длительности цикла проявляющихся парасистолических возбуждений.

Рис. 7.16. Интермиттирующий парасистолический ритм, обусловленный триггерной активностью автоматического пейсмекера с блоками входа и выхода. Трансмембранная регистрация в двух волокнах Пуркинье (X и Y) из ишемической зоны эндокардиального препарата, полученного у собаки через 24 ч после инфаркта (см. схему внизу). Отмечается прерывающаяся триггерная активность, возникающая при задержанной постдеполяризации. Фокус триггерной активности локализуется, вероятно, вблизи точки Y (звездочка), различной степени задержка проведения и (или) блок возникают между этими двумя точками. На записи Y наблюдается электротоническая деполяризация, соответствующая ритмической разрядке эктопического фокуса. Задержки проведения между фокусом и точкой Y приводят к электротонической деполяризации, после которой на записи Y отмечается второе (более значительное) нарастание амплитуды. При возникновении блока проведения кривая Y обнаруживает только электротоническую деполяризацию. В отличие от этой записи, где наблюдается ритмическая активность эктопического фокуса, запись X, сделанная всего в нескольких миллиметрах от эктопического фокуса, показывает задержку распространения потенциалов действия. Каждый всплеск триггерной активности инициируется потенциалом действия, который, вероятно, генерируется медленным фоновым автоматизмом волокна Пуркинье в другом месте препарата [34]. Блок выхода между фокусом триггерной активности и остальной частью препарата варьирует от 2:1 (запись слева вверху) до периодики Венкебаха (в середине кривой) и блокады I степени (справа вверху). В конце среднего фрагмента регистрации триггерной активности отмечается также период повторной блокады проведения. Приведенная ниже лестничная диаграмма дает картину распространения возбуждения из эктопического фокуса. Запись в левой нижней части рисунка показывает, что при стимуляции (S) препарата с частотой, повышающей частоту эктопического фокуса, развивается блок входа. Наряду с интермиттирующей триггерной активностью и блокадой выхода (различной степени) полученные записи показывают, что частота разрядки фокуса снижается с каждым новым всплеском триггерной активности. Совокупность этих факторов может существенно затруднить диагностику парасистолического ритма по клиническим записям на основании математического расчета межэктопических интервалов проявляющихся эктопических разрядов.

вающейся парасистолии первое возбуждение в начале очередного периода интермиттирующей активности имеет фиксированное сцепление. Это связывают с временной потерей защиты парасистолического фокуса, что приводит к его разрядке и запуску парасистолического ритма возбуждением при доминирующем ритме [108, НО]. В таких случаях интервал между первым парасистолическим возбуждением в очередной серии и предыдущим (предположительно интермиттирующим) возбуждением основного ритма приблизительно равен или кратен длительности парасистолического цикла (рис. 7.15). Некоторые случаи, в которых фиксирование сцепленное экстрасистолическое возбуждение возникает раньше ожидаемого парасистолического импульса, предположительно объясняются тем, что предшествующий синусовый импульс «вынуждает» парасистолический фокус разрядиться преждевременно [108]. Усиливающееся влияние синусового возбуждения на парасистолический пейсмекер приписывается феномену «облегчение по Введенскому» [112]. Однако Jalife и соавт, представили доказательства того, что во многих описанных случаях прерывающаяся парасистолия может быть следствием электротонической модуляции активности эктопического пейсмекера, отделенного зоной с угнетенной возбудимостью Ц05], что согласуется с их опубликованной ранее математической моделью [И3].





Электрофизиологические механизмы, определяющие возникновение парасистолического автоматического водителя ритма, трудно распознать на клинических записях. Однако возникновение парасистолического ритма вследствие нормального автоматизма, аномального автоматизма или триггерной активности вполне возможно, если фокус защищен блоком входа. На рис. 7.16 показано возникновение триггерного ритма вследствие задержанной постдеполяризации в ишемическом эндокардиальном препарате, выделенном из сердца собаки через 24 ч после инфаркта, где обнаруживается блок входа, характерный для парасистолического ритма. Эктопический фокус обнаруживает также следующее: 1) прерывающуюся триггерную активность; 2) постепенное замедление частоты разрядки; 3) блоки выхода различной степени, в том числе блок 2:1 и явление Венкебаха. Рисунок наглядно показывает потенциальные трудности диагностики парасистолического ритма по клиническим ЭКГ на основании математических расчетов межэктопических интервалов проявляющихся эктопических возбуждений. Кроме интермиттирующей разрядки парасистолического пейсмекера, возможно и соответствующее варьирование собственной частоты пейсмекера и степени блока выхода в ответ на действие кардиоактивных препаратов, изменения баланса электролитов или импульсы вегетативной нервной системы. Такие изменения ответственны за безуспешность попыток раскрыть истинную природу эктопического ритма.

Экстрасистолический ритм Экстрасистолические ПВЖ отличаются фиксированным сцеплением с основным ритмом сердца, что предполагает определенную зависимость эктопического импульса от доминирующего ритма (или связь с ним). Экстрасистолы могут возникать в виде ритмической активности. Одна (или несколько) экстрасистол могут следовать за каждым синусовым возбуждением (бигеминия), за каждым вторым синусовым возбуждением (тригеминия), за каждым третьим синусовым возбуждением (квадригеминия) и т. д. Хотя по определению экстрасистолы имеют относительно фиксированный интервал сцепления, может наблюдаться и вариабельное сцепление, а также другие характерные его изменения (например, постепенное увеличение интервала сцепления в последовательных возбуждениях) [114]. Следует учитывать, что экстрасистолические ПВЖ могут быть обусловлены несколькими различными электрофизиологическими механизмами, хотя на основании клинических ЭКГ весьма трудно определить вовлечение того или иного из них.

Циркуляция возбуждения по механизму отражения Как показано на рис. 7.10 и 7.14, электротоническая деполяризация через узкую невозбудимую зону может обусловить возникновение экстрасистолических ПВЖ [18, 92—94, 103]. Область, расположенная дистальнее невозбудимой зоны, может обладать пейсмекерными свойствами. Частота и форма регистрируемой эктопической активности, возникающей по механизму отражения, существенно зависят от частоты сердечного ритма. Прямая связь эктопического возбуждения с частотой ритма сердца существует в том случае, когда проведение через угнетенную зону осуществляется с отношением 1:1 или 2:1 (например, 5:4, 4:3, 3:2), но при более высокой степени нарушения проведения (например, 2:1 — 5:1) наблюдается обратная зависимость.

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 31 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.