WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 31 |

А — регистрация трансмембранных потенциалов волокна Пуркинье в ишемической зоне эндокардиального препарата, выделенного из сердца собаки через 24 ч после инфаркта. Верхняя кривая показывает медленный фоновый автоматический ритм. За каждым спонтанным потенциалом действия следует низкоамплитудная задержанная постдеполяризация. На средней кривой амплитуда задержанной постдеполяризации постепенно возрастает, достигая порога, и запускает одиночное экстравозбуждение, в результате чего возникает тригеминия, а затем бигеминия. На нижней записи стабильная триггерная активность наблюдается в тот момент, когда подпороговая постдеполяризация, следующая за одиночным триггерным потенциалом действия достигает порогового потенциала [34]. Б — ЭКГ, полученная у собаки через день после перевязки левой передней нисходящей коронарной артерии. Отмечаются синусовая тахикардия и экстрасистолические преждевременные сокращения желудочков с большим фиксированным интервалом сцепления (звездочки). Некоторое замедление синусового ритма при стимуляции вагуса (СВ) выявляет полиморфный желудочковый ритм. Экстрасистолические возбуждения и полиморфный желудочковый ритм могут быть следствием триггерной активности, возникающей при задержанной постдеполяризации в ишемических волокнах Пуркинье, выживших в зоне инфаркта [71].

Рис. 7.22. ЭКГ больного 56 лет с ишемической болезнью сердца.

А — повторяющиеся короткие «пробежки» мономорфной желудочковой тахикардии. Инициирующие возбуждения морфологически несколько отличаются от возбуждений при тахикардии. Б и В — одиночные и парные экстрасистолы имеют ту же конфигурацию, что и возбуждения при тахикардии. Замедление синусового ритма при сдавлении каротидного синуса (СКС) эффективно устраняет экстрасистолию. После СКС экстрасистолический ритм всегда появляется вновь при постепенном уменьшении длительности синусового цикла до критической величины 880—960 мс, что показывает зависимость экстрасистолического ритма от частоты основного ритма сердца.

интервалы всегда содержат нечетное число синусовых комплексов—3, 5, 7 и т. д. (так как числа, кратные 2, +1). Это предполагает, что ритм бигеминии, вероятно, присутствует в скрытой форме. Позднее авторы представили записи скрытой тригеминии, на которых количество синусовых комплексов между последовательными экстрасистолами было кратным 3+2 (например, 5, 8, 11) [118]. Другие случаи, где записи не подтверждали этих расчетов, были описаны как флюктуация между скрытой бигеминией и скрытой тригеминией. Как обсуждалось в предыдущем разделе, скрытые экстрасистолы могут быть связаны с механизмами отражения, циркуляции по замкнутой цепи или триггерной активностью (рис. 7.19). Schamroth и Marriott подчеркивают практическую значимость выявления скрытых экстрасистол на клинических ЭКГ, поскольку они указывают на более высокую степень эктопической возбудимости, чем это может показаться на первый взгляд [118]. Скрытые экстрасистолы в том виде как они были первоначально описаны и определены на основании строгих математических расчетов [109, 118], встречаются нечасто. С учетом современного понимания механизмов распространения возбуждения через невозбудимую зону при отражении, а также механизмов циркуляции по замкнутому пути и особенно частых альтераций проведения в последовательности 2:1 и 3:2 [144] скрытые экстрасистолы можно считать обычным явлением. Прогностическое значение скрытых (в отличие от проявляющихся) экстрасистол до конца не выяснено. Но поскольку они могут присутствовать чаще, чем это предполагалось первоначально, принятая практика исполь Рис. 7.23. Парасистолическая активность нескольких фокусов при полиморфном желудочковом ритме.

ЭКГ больного 65 лет с ишемической кардиомиопатией и тяжелой формой застойной сердечной недостаточности демонстрирует сложный полиморфный желудочковый эктопический ритм. Основной ритм сердца определяется чередованием синусового ритма и мерцания предсердий. Было выявлено по крайней мере 3 различных парасистолических фокуса, способствовавших полиморфной эктопической активности; два из них показаны на фрагментах А и Б.

зования частоты ПВЖ, четко определяющихся на клинических записях, в качестве прогностического маркера и показателя эффективности антиаритмической терапии может быть не столь целесообразной, как считалось ранее.

Полиморфные ПВЖ Полиморфные ПВЖ часто связаны с органическим поражением сердца, поэтому больных с выявленными полиморфными ПВЖ обычно относят к группе высокого риска (рис. 7.23). Уже в ряде первых исследований подчеркивалась высокая частота внезапной смерти в этой группе больных, которая наступала (предположительно) в результате фибрилляции желудочков [99, 119—121 ]. Однако в данных работах не удалось точно установить ни механизма возникновения полиморфного эктопического ритма желудочков, ни причинной связи аритмии с внезапной смертью. Как отмечается в одном исследовании у больных с полиморфными ПВЖ, конкурентная разрядка нескольких парасистолических фокусов частично способствует полиморфной активности [122]. Хотя все больные имели тяжелое органическое заболевание сердца и 80 % из них умерли в период от 2 до 16 мес наблюдения, прямой связи показателей смертности с внезапной сердечной смертью или фатальной аритмией у коголибо из этих больных не установлено. Полиморфные желудочковые ритмы часто наблюдаются в первые несколько дней после инфаркта миокарда как у человека, так и в эксперименте на собаках. Исследования in vitro эндокардиальных препаратов, полученных через 24 ч после инфаркта у со бак, показали, что вокруг участков с триггерной активностью обычно возникают как блоки входа, так и блоки выхода [34] (см. рис. 7.16). Возможно, что полиморфные желудочковые ритмы у постинфарктных больных вызываются триггерной активностью множества фокусов, расположенных в ишемических волокнах Пуркинье [71].

Клиническое значение Прежде всего мы обсудим три используемые в настоящее время подхода к оценке электрической нестабильности желудочков.

1. Градация и классификация спонтанных нарушений ритма желудочков на основе стандартных поверхностных ЭКГ, включая продолжительную амбулаторную регистрацию при ЭКГмониторинге. Первая система градаций ПВЖ была предложена Lown [ 123]. Первоначальная цель заключалась в классификации ПВЖ при инфаркте миокарда, однако вскоре эта система градации стала использоваться для классификации ПВЖ у больных с хронической ишемической болезнью и с другими Органическими поражениями сердца. Хотя исследования с использованием разнообразных статистических методов показали, что частые приступы сложной желудочковой аритмии уже сами по себе позволяют идентифицировать больных с высоким риском внезапной сердечной смерти [124—126], в других работах выражалось сомнение в целесообразности подобного подхода [127]. Критика данной системы направлена главным образом на безусловно жесткое определение высоких степеней некоторых характерных ПВЖ (например, явление RнаТ) без четкого экспериментального или клинического подтверждения того, что эти высокие степени сопряжены с повышенным риском для больного [128, 129]. Явная слабость концепции прогностической категоризации ПВЖ на основе стандартных ЭКГ состоит в том, что она не учитывает одной критически важной характеристики, а именно, природу причинного электрофизиологического механизма [129]. Преждевременные сокращения желудочков, обусловленные циркуляторным отражением, циркуляцией по замкнутому пути или триггерной активностью, не могут иметь одинаковое прогностическое значение. Дополнительная проблема, возникающая при продолжительном амбулаторном ЭКГмониторинге, связана с высокой вариабельностью спонтанных желудочковых нарушений ритма [130—132].

2. Программная электрическая стимуляция. Такая стимуляция используется при диагностике и лечении больных с повторными приступами стабильной желудочковой тахикардии, а также у выживших после внебольничной остановки сердца [133—138]. Желудочковая тахиаритмия, вызванная программной электрической стимуляцией, повидимому, развивается на основе циркуляции по замкнутому пути [138], хотя определенно нельзя исключить и триггерную активность вследствие задержанной постдеполяризации [34]. Программная стимуляция сердца позволяет вызвать клиническую желудочковую тахикардию приблизительно У 75—90% больных [133, 135—138]. Более того, антиаритмические препараты, предупреждающие возникновение желудочковой тахикардии в электрофизиологической лаборатории, устраняют спонтанную тахиаритмию (или уменьшают ее частоту) и снижают смертность больных с внебольничной фибрилляцией желудочков. Однако клиническое значение вызываемой стимуляцией нестабильной желудочковой тахикардии неясно. У больных с неподтвержденной спонтанной тахиаритмией стимуляция способна вызвать как стабильную, так и нестойкую форму тахикардии [140, 141]. Прогностическое значение таких данных также до конца не установлено.





Преждевременные желудочковые сокращения составляют основную группу нарушений ритма желудочков, с которыми приходится сталкиваться в клинической практике. Значение ПВЖ и необходимость их лечения у больных без приступов спонтанной желудочковой тахикардии, но с эпизодами внебольничной остановки сердца или частыми обмороками (в анамнезе) основаны в лучшем случае на спекулятивных рассуждениях. Недавно проведенное исследование показывает, что программная электрическая стимуляция и определение фракции выброса желудочков позволяют идентифицировать группу высокого риска внезапной сердечной смерти среди больных с ПВЖ высокой степени. Если у больного не удается индуцировать желудочковую тахиаритмию, а фракция выброса превышает 40 %, то риск внезапной смерти достаточно низок; в группе таких больных отмечается высокая 1—2летняя выживаемость [141]. Такие больные могут не нуждаться в профилактической антиаритмической терапии.

В настоящее время существуют по крайней мере два основных ограничения использования программной электрической стимуляции. Вопервых, нет единого мнения относительно применимости наиболее чувствительных и специфических методов программной стимуляции: вовторых, подобная стимуляция является инвазивным методом и, следовательно, не слишком пригодна для повторных оценок эффективности лечения в послебольничный период.

3. Прямая регистрация потенциалов, обусловленных задержанной постдеполяризацией (поздние потенциалы). Потенциалы, отражающие позднюю активацию желудочков, первоначально были описаны для ишемических областей сердца собаки [114, 142—146]. Наиболее интенсивно исследовалась связь между задержанной активацией желудочков в миокардиальных зонах ишемии и желудочковыми нарушениями ритма, связанными с круговым движением возбуждения в постинфарктном сердце собаки [85—87, 147, 148]. В последние годы были предприняты попытки измерения поздних потенциалов у больных с помощью неинвазивных методов. Про блема выявления поздних потенциалов на поверхности тела заключается в том, что величина сигнала меньше, чем электрический шум от различных источников. Для улучшения отношения сигнал — шум использовались два различных метода: 1) общее усреднение (обычно называемое усреднением сигнала), применимое только для регулярно повторяющихся электрокардиографических сигналов и не позволяющее выявлять динамические изменения сигнала в тот или иной момент времени [149, 150]; 2) электрокардиография с высоким разрешением (или низким уровнем шума), базирующаяся на методах пространственного усреднения, а также ряде других шумопонижающих методик, что позволяет регистрировать поздние потенциалы с поверхности тела во время каждого отдельного возбуждения [151—153].

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 31 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.