WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 | 20 |   ...   | 31 |

А — исходный нагрузочный тест, показывающий тесно сцепленные желудочковые экстрасистолы, которые появляются при наибольшей нагрузке и сохраняются в начале периода восстановления, когда регистрируется единственная пара экстрасистол. Результаты теста на тредмиле отрицательны в отношении миокардиальных ишемических изменений. Несмотря на отсутствие симптомов у больного, было решено устранить данное нарушение ритма с помощью лекарственной терапии. Б — повторный тест на тредмиле, осуществленный через 2 нед, при этом больной получал пропранолол (20 мг 4 раза в день). Максимальная частота сердечного ритма составила теперь лишь около 110 уд/мин. Преждевременные возбуждения желудочков присутствовали, правда, теперь они возникали чаще. В — третий нагрузочный тест, проведенный через 2 нед после предыдущего (представленного на фрагменте Б), причем, помимо пропранолола (4 мг 4 раза), больной получал теперь прокаинамид (375 г каждые 8 ч). На этот раз максимальная частота сердечного ритма составила примерно 95 уд/мин. С помощью этой комбинации антиаритмических препаратов не удалось подавить эктопический ритм у данного больного.

Пропранолол особенно эффективен у больных, у которых появление желудочковой тахикардии при нагрузке связано с критическим синусовым ритмом. В одном исследовании [10] 8 из 11 больных с воспроизводимой желудочковой тахикардией при физической нагрузке имели близкие величины синусового ритма в начале аритмии; у всех 8 больных желудочковую тахикардию удавалось предотвратить однократным или постоянным введением бетаблокаторов. Пропранолол также эффективен у больных с желудочковой тахикардией, вызываемой физической нагрузкой, которая наблюдается при синдроме большого интервала Q—Т, хотя его эффективность, повидимому, не связана с величиной интервала Q—Т [40]. Пропранолол, кроме того, успешно используется для лечения больных с пролапсом митрального клапана и желудочковой тахикардией при физической нагрузке [30].

Внутривенно введенный верапамил, видимо, высокоэффективен при желудочковой тахикардии, вызванной нагрузкой, поскольку он способен не только остановить тахикардию, но и предупредить ее появление [27, 41]. Однако постоянное пероральное введение верапамила имеет лишь умеренный превентивный эффект (по сравнению с бетаблокаторами) при желудочковой тахикардии, обусловленной физической нагрузкой [41]. Действие верапамила у больных с желудочковой тахикардией, связанной с пролапсом митрального клапана, пока не изучено, хотя оно должно представлять определенный интерес, поскольку в изолированных волокнах митрального клапана обезьян отмечается наличие постдеполяризации [24].

Программы физической реабилитации. В связи с популярностью программ реабилитации при сердечнососудистых заболеваниях возникает два вопроса в отношении больных с желудочковой аритмией, вызываемой физической нагрузкой: каков риск развития нарушений ритма при нагрузке у таких больных; какой может быть реакция аритмии на физическую тренировку? К счастью, при осуществлении программы сердечной реабилитации под контролем врача риск остановки сердца весьма низок [42]. Однако поскольку риск внезапной смерти при заболевании сердца связан прежде всего с тяжестью поражения коронарной артерии и степенью предшествующей дисфункции левого желудочка, больным с недостаточностью левого желудочка или приступами загрудинной боли, у которых зарегистрированы пароксизмы желудочковой тахикардии при физической нагрузке, не следует принимать участие в программах интенсивной физической реабилитации [43].

Физическая тренировка, согласно данным одной из работ [44], способна снизить частоту желудочковых нарушений ритма при нагрузке у людей без кардиологической симптоматики. Тем не менее имеются сообщения о случаях внезапной смерти практически здоровых людей во время тренировочного бега [45]. Проверка же всех здоровых людей, периодически испытывающих повышенную физическую нагрузку, в отношении возможного возникновения аритмий, повидимому, не принесет ожидаемой пользы.

ГЛАВА 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция Д. М. Криклер, М. Перелъман и Э. Роуланд (D. М. Krikler, М. Perelman и Е. Rowland) Несомненно, до введения в практику графических методов исследования нашим предшественникам было очень нелегко отличить одну форму нарушений ритма от другой, и даже после этого (почти целое столетие) сфигмография не обеспечивала достаточной точности, что не позволяло дифференцировать различные виды тахикардии [1]. Brunton [2], безусловно, осознавал (хотя и без определения причины) действие хлороформного наркоза на некоторых больных, когда у них развивался быстрый сердечный ритм с последующим шоком и наступала смерть. Это наблюдение особенно важно в связи с последующей демонстрацией Levy и Lewis [3] индукции желудочковой тахикардии и фибрилляции под действием хлороформа. Термин «пароксизмальная тахикардия» можно найти в монографии Hoffmann [4], и в своей первой книге Wenckebach [5] обозначает им нарушения ритма в целом; лишь десятилетие спустя он раздельно определяет желудочковую тахикардию и предсердную или узловую форму [6]. Хотя Mackenzie [7] использовал термин «пароксизмальная тахикардия» и описал отдельные случаи, сейчас невозможно определить, какие из них относятся к пароксизмальной желудочковой тахикардии, да и сам Mackenzie не пытался идентифицировать место формирования импульса. Между тем Lewis [8] получил существенную основополагающую информацию, обеспечивающую распознавание желудочковой тахикардии, которую он вызывал у собак путем перевязки коронарной артерии. В его работе детально обсуждаются и иллюстрируются фрагментами ЭКГ такие явления, как предсердножелудочковая диссоциация, наличие или отсутствие проведения из желудочков в предсердия, отсутствие реакций на вагусные воздействия, а также развитие фибрилляции желудочков.

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия являются, скорее всего, той же аритмией, которую Erichsen [9] описал в аналогичных условиях как «дрожь» и «буйство» сердца. Allessie [10] с восхищением говорит об экспериментальной регистрации фибрилляции желудочков, полученной Hoffa и Ludwig с помощью электрического тока, а также о более определенном описании фибрилляции желудочков, сделанном McWilliam [11]. В клинических записях Lewis в 1911 г. показал предсердножелудочковую диссоциацию [12]; вслед за этой работой появилось множество клинических сообщений, снабженных ЭКГпримерами. Понимание механизмов и причин желудочковой тахикардии и фибрилляции существенно расширилось с осознанием важного значения ишеми ческой болезни сердца в целом и в ее связи с желудочковыми нарушениями ритма; способствовало этому и применение электрофизиологических методов как при изучении миокардиальных препаратов животных, так и при клинических исследованиях у больных.

Определения Хотя пароксизмальную желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков относят к нарушениям ритма, затрагивающим желудочки (и локализующимся там же), необходимо более точное их определение. Аритмия, связанная с нарушениями в пучке Гиса проксимальнее его бифуркации, традиционно классифицируется как наджелудочковая, хотя с точки зрения анатомии это не совсем точное определение. Неточное потому, что при такой аритмии обычно наблюдаются узкие комплексы QRS; при некоторых фокальных нарушениях ритма, возникающих в пучке Гиса, возбуждения могут быть эксцентрическими или могут проводиться по одной ножке хуже, чем по другой, что производит впечатление аберрации (рис. 9.1). Те же соображения применимы (по крайней мере в настоящее время) к тем немногим случаям тахикардии, при которых возврат возбуждения осуществляется между внутриузловым дополнительным путем (так называемый тракт Махайма) и одной из ножек пучка Гиса [13]. Термин «желудочковая тахикардия» используется, как правило, для обозначения аритмии, возникающей внутри желудочков дистальнее разветвления пучка Гиса и связанной либо с частой разрядкой эктопического фокуса, либо с циркуляцией возбуждения на уровне сопряжения волокон Пуркинье с миокардом, между ножками пучка (или его ветвями) или исключительно в пределах рабочего миокарда.

Понятие ускоренного идиовентрикулярного ритма означает развитие независимого желудочкового ритма, более быстрого, чем синусовый ритм, и проявляющегося лишь в течение коротких эпизодов. С точки зрения семантики аритмию, показанную на рис. 9.1, следует отнести к этой категории; более наглядный пример дан на рис. 9.2, где частота желудочкового ритма лишь немного выше синусовой. Schamroth предполагает, что частота ускоренного идиовентрикулярного ритма лежит в диапазоне от 55 до 108 уд/мин [14]. Такие нарушения ритма часто возникают при остром инфаркте миокарда, но они, вероятно, не опасны. Это хорошо согласуется с понижением предела частоты, определяемого Scherf и Schott.[15] как 160 уд/мин; однако даже они признавали, что возможен и более низкий уровень— 110 уд/мин.

Электрофизиология Возникновение нарушений ритма может быть обусловлено одним из следующих механизмов: усиленный автоматизм в эктопическом фокусе; циркуляция возбуждения; триггерная активность (см. главу 3, том 1). Большинство первых электрокардиологов считали, что пароксизмальная желудочковая тахикардия обычно связана с усиленным автоматизмом [14], однако, как было показано позднее, основным ее механизмом является циркуляция возбуждения. Внутрижелудочковая циркуляция хорошо изучена в эксперименте на животных [16, 17]; исследования современными электрофизиологическими методами подтверждают, что даже у человека циркуляция возбуждения является наиболее распространенным механизмом [18]. В соответствующих условиях тахикардию можно вызвать и прекратить с помощью электрических стимулов, подаваемых в строго определенное время, что свидетельствует в пользу циркуляции возбуждения; однако современные методы не позволяют дифференцировать фокальную активность и циркуляцию. Первая может быть также обусловлена микроциркуляцией в замкнутой цепи, локализующейся на участке площадью 30 мм2 (если позволительно экстраполировать результаты исследования изолированных предсердий на желудочки) [19]; кроме того, необходимо учитывать триггерную активность, роль которой в клинических условиях пока недостаточно изучена [20].

Рис. 9.1. ЭКГ пациентки 25 лет с предсердножелудочковой диссоциацией.

Отмечаются частые интермиттирующие разряды в области, расположенной, повидимому, в проксимальной части правой ножки пучка; при этом форма комплексов напоминает наблюдаемую при неполной блокаде левой ножки. Нарушение ритма исчезает при повышении частоты возбуждений синусового узла с захватом желудочков и вновь проявляется при замедлении синусового ритма. П — предсердия; АВУ — атриовентрикулярный узел; Ж — желудочки.

Рис. 9.2. ЭКГ в отведении 11 и III у больного с диффузным хроническим ишемическим фиброзом левого желудочка вследствие повторных инфарктов миокарда.

Расширенные комплексы QRS одинаковой формы говорят о желудочковой тахикардии. Отмечается некоторая нерегулярность, а в отведении III начальные векторы комплекса QRS при тахикардии и синусовом ритме противоположно направлены. Отдельные Рволны (стрелки) помогают установить АВдиссоциацию. В отведении III тахикардия, повидимому, начинается с комплекса QRS, имеющего противоположное направление по сравнению с последующими; их причинная роль неопределенна.

Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 | 20 |   ...   | 31 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.