WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 31 |

ГЛАВА 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных X. С. Карагезиан и В. Дж. Мандел (Н. S. Karagueuzian и W. J. Mandel) История вопроса Внезапная сердечная смерть вследствие закупорки коронарной артерии, повидимому, была известна уже в древние времена. Согласно немецкому египтологу von Bissing, живописная сцена внезапной смерти изображена древнеегипетским скульптором на одном из рельефов каменной гробницы, относящейся к VI династии (2625— 2475 гг. до н. э.) [1]. Позднейшее документирование наличия атеросклеротических бляшек в сосудах египетских мумий [2] свидетельствует о том, что ишемическая болезнь сердца действительно могла быть причиной внезапной сердечной смерти уже во времена древнейших цивилизаций [1].

Первая экспериментальная попытка задокументировать связь между прекращением кровоснабжения миокарда и внезапной остановкой сердца была осуществлена Chirac в 1698 г. на сердце собаки [3]. К сожалению, эта важная первооткрывательская экспериментальная работа не привлекла к себе внимания врачей и образованных людей того времени или не заинтересовала их. В результате она долгое время оставалась единственной работой такого рода, и лишь спустя 150 лет эта находка вызвала интерес исследователей. В 1842 г. Marshall Hall в своей Гальстониевской серии лекций «О взаимоотношении анатомии, физиологии, патологии и терапии», прочитанных в Британском обществе развития науки, объяснял наступление внезапной смерти (во многих случаях) прекращением коронарного кровотока. В том же году Ericksen [4] экспериментально подтвердил гипотезу, выдвинутую Hall. Осуществляя перевязку коронарных артерий у собак и кроликов, он пришел к следующему выводу: «Любое обстоятельство, способное нарушить кровоток в коронарных артериях либо прямо, как при окостенении оболочки этих сосудов, либо косвенно, когда из левого желудочка поступает недостаточно крови, как в случае чрезмерной обструкции или недостаточности аортального или митрального клапанов, может стать причиной смертельного исхода».

В 1894 г. Porter [5] более детально описал влияние экспериментальной окклюзии коронарной артерии на ритм сердца. После окклюзии коронарной артерии он наблюдал такие нарушения сердечного ритма, которые обычно предшествуют терминальной фибрилляции желудочков. В 1909 г. сэр Томас Льюис в серии тщатель Рис. 6.1. Развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии через 2 ч 6 мин после окклюзии правой коронарной артерии у собаки. На верхней записи (Ж) — сокращение миокарда желудочков, на средней записи (П) — сокращение миокарда предсердий. Обе записи получены с помощью специального миокардиографического рычажного механизма. Нижняя кривая (СА) показывает изменение давления в сонной артерии. В самом низу рисунка — временные отметки с интервалом в 1 с. Первые два сокращения выглядят нормальными; затем возникает пароксизм с частотой примерно 220 уд/мин. Альтерация сокращений хорошо видна как на предсердной, так и на желудочковой кривой, но на кривой СА она выражена слабее. Сначала миокард предсердий отвечает на каждое второе возбуждение, а позднее — на два из каждых трех. При ритме 2:3 отмечаются периодические изменения на кривой СА и вариация интервалов между сокращениями желудочков и предсердий [6].

но разработанных экспериментальных исследований продемонстрировал связь между пароксизмальной желудочковой тахикардией и окклюзией коронарной артерии [6] (рис. 6.1). Большой интерес вызвала работа Robinson и Henman [7], которые в 1921 г. расширили эти наблюдения, показав в клинических условиях существование аналогичной связи у человека. Повышенная уязвимость ишемического миокарда в отношении электрической стимуляции была открыта Wiggers и соавт. [8] в 1941 г. Эти исследователи обнаружили, что ишемия, вызванная окклюзией коронарной артерии, уменьшает величину тока, необходимого для инициации желудочковой фибрилляции (сниженный «порог фибрилляции»), и увеличивает период сердечного цикла, во время которого возникает фибрилляция («уязвимый период»). Еще одно новое наблюдение сердечной аритмии, связанной с окклюзией коронарных артерий, было сделано Harris [9] в 1950 г. Исследователь открыл существование двух отчетливо различающихся периодов (фаз) после окклюзии коронарной артерии, во время которых развиваются нарушения ритма желудочков. В первую, или раннюю, фазу аритмия возникает в течение нескольких минут после окклюзии коронарной артерии и часто переходит в фибрилляцию желудочков. Вторая, или поздняя, фаза аритмии начинается через 6—8 ч после окклюзии и продолжается от 2 до 4 дней. Harris и соавт. [10] высказали предположение, что электрофизиологические механизмы аритмии, действующие во время этих двух фаз, различны, что было подтверждено полученными позднее данными.

Первая демонстрация нерегулярности сердечного ритма после экспериментальной окклюзии коронарной артерии, установление аналогичной закономерности у человека и обнаружение повышенной чувствительности ишемического миокарда к фибрилляции желудочков при электрической стимуляции заложили основу для интенсивной и результативной работы в течение двух последних десятилетий в области ишемических нарушений ритма.

В этой главе мы рассмотрим различные электрофизиологические механизмы желудочковой аритмии, возникающей вследствие экспериментальной окклюзии коронарных артерий, а также дадим оценку роли медикаментозного воздействия, направленного на подавление данных нарушений ритма. Большинство (если не все) подобных исследований проведено на собаках, поэтому имеющееся в настоящее время общее клиническое представление о патофизиологических механизмах желудочковой аритмии во время различных фаз развития ишемии и инфаркта основывается главным образом на данных, полученных на собачьей модели инфаркта, разработанной Harris [9], которая состоит в постоянной окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНКА). Впоследствии важные дополнительные сведения были получены в эксперименте на сердце свиньи. Ввиду наличия достаточно убедительной информации мы неоднократно попытаемся экстраполировать экспериментальные данные на клинические результаты, сознавая, однако, что экспериментальные модели могут отличаться от клинических условий.

Первая фаза желудочковой аритмии Окклюзионная аритмия Желудочковая аритмия, развивающаяся в течение нескольких минут после полной окклюзии ЛПНКА (ранняя аритмическая фаза), повидимому, зависит главным образом от непосредственного влияния ишемии на клетки рабочего миокарда [11]. Клетки миокарда желудочков полностью зависят от коронарного кровотока в отношении их адекватного снабжения питательными веществами и кислородом; поэтому окклюзия коронарной артерии оказывает выраженное непосредственное влияние на электрофизиологию, метаболизм и структурную целостность затронутых миокардиальных клеток. Этиологические факторы, участвующие в изменении электрофизиологических свойств внезапно ишемизированных миокардиальных клеток, включают гипоксию, ацидоз, повышение внеклеточного уровня ионов калия и внутриклеточного уровня ионов кальция, истощение внутриклеточных запасов энергии и высвобождение катехоламинов и различных медиаторов. К электрофизиологическим последствиям различных вызванных ишемией воздействий на миокардиальные клетки относятся потеря мембранного потенциала покоя, изменения рефрактерности и возбудимости, а также замедление проведения с возможным включением различных механизмов автоматической инициации импульсов. Электрофизиологические аномалии в клетках в конечном итоге приводят к развитию эктопической активности желудочков или желудочковой тахикардии, которая завершается фибрилляцией.

Сразу после окклюзии коронарной артерии ишемия миокарда желудочков вызывает повышение внеклеточной концентрации ионов калия [12]. Такое повышение уровня К+ в межклеточном пространстве может снизить мембранный потенциал покоя, что инактивирует быстрый входящий возбуждающий натриевый ток [13]. В зависимости от степени снижения потенциала покоя некоторые миокардиальные клетки обнаруживают угнетение быстрых входящих токов, тогда как другие — только потенциалы действия по типу медленного ответа, в результате чего в ишемической зоне наблюдаются вариабельная задержка и замедление активации миокарда. Hill и Genes [12] с помощью калийчувствительных электродов исследовали связь между повышением внеклеточной концентрации калия в ишемической зоне сразу же после окклюзии ЛПНКА в интактном сердце свиньи in situ и характером активации миокарда (рис. 6.2). Авторы нашли, что изменения активации миокарда в первые минуты острой ишемии вполне гетерогенны, а в желудочке они развиваются практически параллельно повышению внеклеточного К+. Сложная картина замедления внутрисердечного проведения в зоне острой ишемии миокарда собаки наблюдалась также Hamamoto и соавт. [14, 15]. Исследователи отмечают, что острые эффекты ишемии, вызванной окклюзией коронарной артерии, весьма вариабельны, и время проведения изменяется в зависимости от направления распространения импульсов к эпикарду или к эндокарду [14]. Более того, им удалось продемонстрировать неравенство периодов времени антероградного и ретроградного проведения как в эпикардиальной, так и в эндокардиальной зонах ишемии [15]. На основании этих наблюдений авторы полагают, что неоднородное распределение аномалий времени проведения на различных участках ишемического миокарда может создать условия для циркуляторного преждевременного возбуждения желудочков.





Для выяснения клеточного механизма (ов) желудочковой тахиаритмии в первые 10 мин полной окклюзии коронарной артерии Downar и соавт. [13] регистрировали субэпикардиальные трансмембранные потенциалы в ишемической зоне после полной окклю Рис. 6.2. Временные изменения внеклеточной активности К+ (аК+) в толще миокарда, зарегистрированные после острой окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии в нулевое время. На схематически представленной передней поверхности сердца показаны расположение электродов (точка и номер), место окклюзии (черточка) и границы развивающегося цианоза (пунктирная линия). Электрод 1 находится в центре зоны ишемии (ЗИ), электрод 2 — в 5 мм от внешней границы зоны ишемии (ГЗИ), а электрод 3—в неишемической зоне (НЗ). Момент реперфузии (РП) при устранении окклюзии указан стрелкой. По вертикальной оси отложена как измеряемая величина аК+, так и рассчитанная концентрациях К+ [12].

зии ЛПНКА интактного сердца свиньи. В первые 5 мин острая ишемия сокращала длительность потенциала действия, снижала мембранный потенциал покоя, амплитуду потенциала действия и скорость нарастания в фазу 0 [13]. При продолжительности окклюзии от 5 до 10 мин наблюдалось дополнительное уменьшение потенциала покоя, а между электрической стимуляцией и ответом ишемических миокардиальных клеток возникали большие задержки (100 мс) (рис. 6.3). Более того, прежде чем развивалась полная невозбудимость этих клеток (10—12 мин после окклюзии), альтерация амплитуды потенциала действия прогрессировала вплоть до установления ответов 2:1. Подобные локальные изменения электрического ответа отражают явление постреполяризационной рефрактерности, указывая на увеличение эффективного рефрактерного периода, часто превышающего длительность основного цикла стимуляции [13]. Эти локальные изменения клеточной электрофизиологии совпадают с появлением желудочковой аритмии. Подобные изменения (задержки проведения, наличие гетерогенной местной реактивности клеток при вариабельном увеличении рефрактерности в зоне ишемии) позволяют предположить, что Рис. 6.3. Трансмембранные потенциалы действия, зарегистрированные в субэпикарде левого желудочка сердца свиньи in situ до и после окклюзии проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии [13].

ранние нарушения ритма обусловлены механизмом циркуляции возбуждения [13, 31].

Fujimoto и соавт. [16] полагают, что чем быстрее происходит замедление проведения в зоне остро ишемизированного миокарда, тем выше частота спонтанного возникновения фибрилляции желудочков в первые 30 мин полной окклюзии коронарной артерии. Авторы считают также, что величина задержки проведения и скорость ее изменения в зоне острой ишемии может использоваться в качестве надежного электрофизиологического указателя наличия (или отсутствия) возможности развития ранней ишемической фибрилляции желудочков [16].

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 31 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.