WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 31 |

А — при спонтанном мерцании предсердия длительность интервала Н—V остается нормальной (30 мс) независимо от наблюдаемой картины: при нормальном внутрижелудочковом проведении и при блокаде правой ножки. Б — синусовый ритм с нормальной последовательностью активации предсердий в направлении сверху вниз и справа налево, а также с нормальным интервалом H—V. После нанесения трех последовательных стимулов правого предсердия возникает реципрокная желудочковая тахикардия с периодом 270 мс. Во время тахикардии пучок Гиса активируется после желудочков (HV 15 мс) и наблюдается АВдиссоциация. ВПП — верхний отдел правого предсердия (электрограмма); КС — коронарный синус (левое предсердие); Гис—пучок Гиса (гисограмма); А — активация предсердий; LA — активация левого предсердия; LRA — активация нижнего отдела правого предсердия; Н — активация пучка Гиса; V — активация желудочков; LV — активация левого желудочка; HV — время внутрижелудочкового проведения; f — мерцание предсердий; St (и стрелки) — стимуляция ВПП; RBBB — блокада правой ножки пучка.

Как и в случае желудочковых экстрасистол, при однородной тахикардии место ее происхождения (в правом или левом желудочке) может определяться по комплексу QRS, если его форма соответствует контралатеральному блоку одной из ножек пучка Гиса [48] (см. рис. 9.6); правда, данный способ определения не является специфичным [28]. В некоторых случаях это подтверждается картированием активации эпикарда [49, 50], однако правожелудочковая тахикардия, диагностированная с помощью этого критерия, может сопровождаться аневризмой левого желудочка [48], что указывает на возможность реального существования пути циркуляции в пораженном левом желудочке, хотя в первую очередь деполяризуется здоровый правый желудочек. По опыту Pietras и соавт. [48] и согласно данным, приведенным в их обзоре литературы, тахикардия левого желудочка чаще сопровождается серьезным органическим поражением сердца, чем правожелудочковая тахикардия. Однако, по нашим наблюдениям, такого однозначного вывода сделать нельзя. У большинства обследованных нами больных с явно доброкачественной желудочковой тахикардией отмечаются признаки правожелудочковой аритмии (рис. 9.8), однако это вовсе не неизбежное явление (см. рис. 9.3). Желудочковая тахикардия, возникающая в выводящих путях правого желудочка (рис. 9.9, Б), часто бывает доброкачественной, тогда как желудочковая тахикардия, связанная с дилатацией правого желудочка, обычно имеет злокачественное течение. Инверсия волны Г в правых грудных отведениях (см. рис. 9.9, А) обычно указывает на наличие предшествующего структурного поражения правого желудочка [51].

Рис. 9.7. ЭКГ в отведении I с пилообразными комплексами QRS, сливающимися с волной Т, что отражает трепетание желудочков.

Рис. 9.8. Непрерывная ЭКГ во II отведении: синусовый ритм прерывается парными желудочковыми комплексами (нижний фрагмент) и эпизодом желудочковой тахикардии с тройным комплексом (верхний фрагмент). Тахикардические комплексы с признаками консистенции, что наблюдается при блокаде левой ножки с нормальным проведением. Констатируется ретроградная желудочковопредсердная блокада II степени (тип I) при тахикардии с захватом синусового узла в конце эпизода (на верхнем фрагменте).

Рис. 9.9. Некоторое из 12 ЭКГотведений, полученных при синусовом ритме и желудочковой тахикардии у 2 больных, обнаруживают признаки 'блокады левой ножки во время тахикардии, что предполагает ее правожелудочковое происхождение.

А — ЭКГ больного с дилатацией правого желудочка. При синусовом ритме наблюдается инверсия волны Т в отведениях V1—V4. Частота желудочковой тахикардии — 250 уд/мин; комплекс QRS имеет осевое отклонение влево. Б — запись, полученная у больного с нормальным правым желудочком. ЭКГ при синусовом ритме нормальная, а при желудочковой тахикардии отмечается осевое отклонение вправо, что свидетельствует о происхождении тахикардии в выводящем тракте правого желудочка (см. текст).

Для другой подгруппы однородной желудочковой тахикардии характерно следующее: форма комплекса QRS во время тахикардии соответствует наблюдаемой при блокаде правой ножки; ось комплекса отклонена влево [36].

Классическая желудочковая тахикардия, определение которой дано выше, часто инициируется одиночной желудочковой экстрасистолией в фазе реполяризации предшествующего импульса (синусового или другого происхождения) — так называемое явление RнаТ [52]. В таких случаях желудочковая экстрасистола обычно «срезает» верхушку волны T, после чего развивается однородная тахикардия с постоянной формой комплекса QRS. Однако экстрасистола или первый тахикардический комплекс может возникать довольно поздно (см. рис. 9.2) или появляется в различные моменты реполяризации; возможна также и полная зависимость от фазы реполяризации, особенно при повторяющихся приступах тахикардии (см. рис. 9.3). В клинических условиях точный момент инициации иногда просто не удается определить; в некоторых случаях он варьирует от приступа к приступу (см. рис. 9.3) или может быть вовсе не связанным с предшествующей волной T (рис. 9.10). Инициация (и прекращение) тахикардии спонтанной желудочковой экстрасистолой говорит в пользу механизма циркуляции, особенно если форма комплекса QRS во время тахикардии несколько отличается от комплекса экстрасистолы (рис. 9.11) [53].

Желудочковую тахикардию (воспроизводимую при электрофизиологических исследованиях) [31, 54] могут инициировать не только спонтанные желудочковые экстрасистолы (ранние или поздние), но и (правда, гораздо реже) предсердные экстрасистолы, возникающие в определенное время, которые также могут пройти через АВузел при критическом отношении проведения и достигнуть желудочков, когда они уязвимы и способны спровоцировать циркуляцию [55]. Хотя подобное развитие тахикардии встречается нечасто, мы наблюдали его в клинике, отметив его особое значение при наличии в сердце дополнительных предсердножелудочковых путей [45]. Важная роль этого механизма отмечается при индукции фибрилляции желудочков импульсами, распространяющимися из мерцающих предсердий у больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта [56]. В соответствии с тем, что мы наблюдали при индукции желудочковой тахикардии частой стимуляцией предсердий [45], короткие интервалы R—R при мерцании предсердий, усложняющем это нарушение, могут отражать циркуляцию возбуждения от одной ножки к другой, т. е. действительное возникновение аритмии.

Желудочковая тахикардия не всегда бывает однородной; в отношении значения и терминологии таких нарушений остается много неясного. Определение «torsade de pointes» во многом прояснило эту проблему [57—60], облегчив клиницистам распознавание нарушений, обозначавшихся раньше различными терминами: «транзиторная фибрилляция желудочков» [61], «пароксизмальная фибрилляция желудочков» [62], «транзиторная рекуррентная фибрилляция желудочков» [63] и «сердечный «балет» [64].

Рис. 9.10. ЭКГ, показывающая предсердную фибрилляцию в качестве основного ритма.

Отмечается прерывание ритма серией из 4 расширенных комплексов QRS, представляющих желудочковую тахикардию. У больного диагностирована интоксикация сердечными гликозидами.

Тахикардия типа torsade de pointes обладает важными морфологическими и этиологическими особенностями, описанными в ряде работ [59, 60]. На электрокардиограмме при этом наблюдаются короткие «всплески» тахикардии, для которых характерны изменения формы и оси комплекса QRS, как бы модулированных по синусоидальному закону относительно изоэлектрической линии (обычно лучше видно на одновременных записях в нескольких отведениях). Экстрасистола, вызывающая тахикардию, обычно возникает довольно поздно, в конце удлиненного интервала Q—Т (рис. 9.12). К важнейшим этиологическим факторам относятся блок предсердножелудочкового проведения высокой степени, угнетение функции синусового узла и предсердий, дефицит электролитов, врожденный синдром увеличенного интервала Q—Т, действие лекарственных препаратов и недостаточное питание. Связь данного нарушения ритма с синдромом увеличенного интервала Q—Т является важным диагностическим признаком; при нормальной длительности интервала Q—Т эпизод тахикардии (хотя и полиморфной) относят к той же категории, что и более обычный вариант однородной желудочковой тахикардии [58]. Не всегда бывает возможно отнести тот или иной случай к определенному виду тахикардии [58], хотя это весьма желательно, поскольку в различных случаях может требоваться разное лечение [59, 60].

На основании ЭКГ, полученной только в одном отведении, нетрудно поставить ошибочный диагноз torsade de pointes в тех случаях, когда имеет место мультифокальная желудочковая тахикардия (рис. 9.13), которая иногда наблюдается у больных с повышенной чувствительностью к катехоламинам [65].





Рис. 9.11. Непрерывная ЭКГ, полученная у больного на 2й неделе после инфаркта миокарда.

Тволны синусового возбуждения прерываются желудочковыми экстрасистолами, которые либо возникают парами, либо приводят к «коротким пробежкам» желудочковой тахикардии с относительно узкими комплексами QRS. Приступы тахикардии спонтанно прекращаются или надолго прерываются сливными комплексами, за которыми следует новая пара экстрасистол. Наблюдаемая картина предполагает внутрижелудочковую циркуляцию.

Рис. 9.12. Одновременная ЭКГ в отведениях I, II и III у больного с хронической гипокалиемией. Синусовые комплексы обнаруживают значительное удлинение интервала Q—Т; отмечаются возникновение нарушения ритма в конце первых Тволн и альтерация оси QRS во время тахикардии.

Как уже отмечалось по поводу определения частоты желудочковой тахикардии, ускоренный идиовентрикулярный ритм, называемый также «идиовентрикулярной тахикардией» или (менее точно) «медленной желудочковой тахикардией» (в некотором смысле противоречивый термин), может определяться как возникновение независимого желудочкового ритма, более быстрого, чем синусовый, и способного проявляться некоторое время самостоятельно как доминирующий сердечный ритм. С семантической точки зрения этот термин можно использовать при описании нарушений ритма, возникающих дистальнее АВузла (например, тахикардии с инициацией в правой ножке на рис. 9.1); более четкий пример дан на рис. 9.14, где частота идиовентрикулярного ритма лишь немного превышает синусовую. Идиовентрикулярный ритм иногда остается доминирующим в течение длительного времени или (как показано на рис. 9.1 и 9.14) проявляется повторяющимися приступами. Он часто наблюдается во время острого инфаркта миокарда, однако его прогностическое значение в таких случаях неясно (т. е. его наличие не указывает на возможное появление 'более тяжелых нарушений); он может также возникать без явных причин, как у больных, чьи ЭКГ показаны на рис. 9.1 и 9.14; в последнем случае его относят к категории идиопатической рекуррентной желудочковой тахикардии, которые обсуждаются в конце этой главы. Данный вид нарушений ритма довольно трудно классифицировать; прогноз, однако, в любом случае благоприятный. Частота ритма при идиовентрикулярной тахикардии близка к нижней границе частот обычной желудочковой тахикардии.

Рис. 9.13. Непрерывная ЭКГ в отведении V4: в начале первого фрагмента определяется синусовый ритм с бигеминией, обусловленной желудочковыми экстрасистолами; далее (вторая часть того же фрагмента) наблюдается желудочковая тахикардия с вариабельными комплексами QRS, что особенно хорошо видно на втором фрагменте записи. В середине третьего фрагмента эта полиморфная тахикардия переходит в фибрилляции желудочков, для прекращения которой требуется дефибрилляция импульсов постоянного тока.

Морфологически промежуточной формой между однородной и «неоднородной» тахикардией является так называемая двунаправленная желудочковая тахикардия. Раньше существование подобного нарушения как особого вида считалось весьма сомнительным [14] и рассматривалось скорее как концепция, имеющая чисто историческое значение. Реальность его существования может быть подтверждена не только с помощью дедуктивного анализа поверхностных ЭКГ (рис. 9.15), но и при получении регистрации во внутрисердечных отведениях (рис. 9.16). В случае обнаружения такой картины, следует заподозрить гипокалиемию (возможно, при интоксикации сердечными гликозидами). Данный тип желудочковой тахикардии может быть предвестником появления других форм желудочковой тахикардии (например, torsade de pointes) [66].

Рис. 9.14. Непрерывная ЭКГ в отведении aVF: наблюдается ускорение идиовентрикулярного ритма, лишь немного превышающего частоту собственного синусового ритма (верхний фрагмент, первая и последняя трети второго фрагмента, а также первая треть нижнего фрагмента). В середине второго фрагмента отмечается переход между «идиовентрикулярной тахикардией» и синусовым ритмом с возникновением сливных комплексов, но на третьем фрагменте тахикардия, повидимому, прекращается при появлении узкой экстрасистолы.

Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 31 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.