WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 || 25 | 26 |   ...   | 31 |

Таблица 10.4. Индукция желудочковой тахикардии при стимуляции различными способами Группа больных ПС Ж залп, S1S S1S2S S1S2S3S 5ДП ВТПЖ Стойкая ЖТ (п=48) Внезапная сердечная смерть (п=28) ПС — предсердная стимуляция; Ж — желудочковая; 5ДП — пятикратный диастолический порог; ВТПЖ — выходящий тракт правого желудочка.

Рис. 10.1. Зависимость суммарного (кумулятивного) выхода индуцированной желудочковой тахикардии от способа стимуляции у больных с анамнезом стойкой желудочковой тахикардии.

В скобках указано число больных, у которых данный способ стимуляции вызывал тахикардию. ПС — предсердная стимуляция; Ж Залп — залповая желудочковая стимуляция; S1S2 — одиночный желудочковый экстрастимул; S1S2S3 — двойной желудочковый экстрастимул; S1S2S3S4 — тройной желудочковый экстрастимул; 5ДП — пятикратное превышение диастолического порога; ВТПЖ — выходящий тракт правого желудочка; ЖТ — желудочковая тахикардия.

11 больным для этого потребовалось 2 экстрастимула, а 19 — три. У 7 больных только приложение трех экстрастимулов, пятикратно превышавших диастолический порог, позволило индуцировать желудочковую тахикардию. В одном случае тахикардия была вызвана лишь при стимуляции выходящего тракта правого желудочка с помощью трех экстрастимулов, превышавших диастолический порог в 5 раз. И у одного больного три экстрастимула вдвое выше диастолического порога, приложенные в области верхушки правого желудочка, вызвали фибрилляцию желудочков.

В группе переживших внезапную сердечную смерть предсердная стимуляция не вызвала желудочковой тахикардии ни у кого из больных. У 4 больных желудочковую тахикардию удалось индуцировать залповой желудочковой стимуляцией. Приложение одного экстрастимула не приводило к тахикардии, тогда как использование двух экстрастимулов дало желаемый результат у 4 больных, а трех экстрастимулов — у 10. У 6 больных желудочковую тахикардию удалось вызвать тремя экстрастимулами, пятикратно превышавшими диастолический порог, а у 4 больных — только с помощью трех экстрастимулов в 5 раз выше порога, приложенных в области выходящего тракта правого желудочка. Фибрилляция желудочков возникла у одного больного при стимуляции верхушки правого желудочка тремя экстрастимулами, вдвое превышавшими порог.

Рис. 10.2. Зависимость суммарного (кумулятивного) выхода индуцированной желудочковой тахикардии от способа стимуляции у больных с анамнезом внезапной сердечной смерти.

В скобках указано число больных, у которых данный способ стимуляции вызывал тахикардию. Условные обозначения те же, что и на рис. 10.1.

На рис. 10.1 и 10.2 показан суммарный выход вызываемой желудочковой тахикардии в зависимости от способа стимуляции. На рис. 10.1 видно, что у 40 % больных со стабильной желудочковой тахикардией в анамнезе аритмия индуцировалась с помощью двух желудочковых экстрастимулов (схема постепенной стимуляции). Добавление третьего экстрастимула увеличило выход тахикардии до 77 %. Два последних этапа данной программы стимуляции (5кратное превышение диастолического порога и стимуляция в области выходящего тракта правого желудочка) увеличили общий выход вызываемой тахикардии на 15%. У больных с анамнезом внезапной сердечной смерти (рис. 10.2) добавление третьего экстрастимула повысило показатель индуцируемой желудочковой тахикардии с 21 до 46 %. Стимуляция с 5кратным превышением порога и стимуляция в области выходящего тракта увеличили суммарное количество успешной индукции еще на 26%.

Таблица 10.5. Характеристики вызванной желудочковой тахикардии (ЖТ) Группа больных Длительность цикла ЖТ, мс Число больных мономорфная ЖТ полиморфная ЖТ Стойкая ЖТ (п=48) 311 ± Внезапная сердечная смерть (п=28) 267± Характеристики вызванной желудочковой тахикардии в двух группах больных показаны в табл. 10.5. В группе со стабильной желудочковой тахикардией у 48 больных удалось индуцировать тахикардию. Продолжительность вызванной тахикардии составила 311±59мс. Это значительно превышает аналогичный показатель у 28 больных с анамнезом внезапной сердечной смерти (267 ± ±56 мс; р<0,02). У 44 из 48 пациентов в группе со стабильной желудочковой тахикардией индуцированная тахикардия была мономорфной, тогда как в группе с анамнезом внезапной сердечной смерти — только у 19 из 28 больных (р<0,02). У остальных 4 из 48 больных в группе со стабильной желудочковой тахикардией вызываемая тахикардия носила полиморфный характер. У 3 из этих 4 больных после назначения антиаритмика 1го класса наблюдался переход полиморфной тахикардии к мономорфной. Быстрая полиморфная желудочковая тахикардия была вызвана у 9 больных из группы с анамнезом внезапной сердечной смерти. В группе со стабильной желудочковой тахикардией у 38 больных ЭКГ в 12 отведениях были получены во время спонтанной аритмии. У 35 из этих 38 программная стимуляция вызывала тахикардии, идентичные спонтанным (клиническим) тахикардиям.

Суммарный выход индуцированной желудочковой тахикардии в этом исследовании сопоставим с аналогичными данными, полученными другими авторами [27—30]. Vandepol и соавт, вызвали желудочковую тахикардию у 91 % обследованных больных с анамнезом стойкой желудочковой тахикардии, используя схему, включающую стимуляцию левого желудочка [27]. Применяя схему стимуляции, аналогичную описанной выше, Morady и соавт, индуцировали клиническую форму аритмии у 76 % больных с подтвержденной мономорфной желудочковой тахикардией [28]. В нашем исследовании частота вызываемой желудочковой тахикардии в группе с анамнезом внезапной сердечной смерти несколько ниже, чем у больных с подтвержденной стабильной желудочковой тахикардией. Эти данные согласуются с результатами аналогичных исследований, проведенных другими авторами.

Представленная программа стимуляции позволяет определить скорее кумулятивный (суммарный) выход индуцируемой тахикардии, нежели чистый выход на каждом отдельном этапе используемой схемы стимуляции. Тем не менее полученные результаты отражают определенные тенденции. Наибольшие показатели вызываемости аритмии в обеих группах (37 % — у больных с анамнезом стабильной желудочковой тахикардии и 25 % — в группе с анамнезом внезапной сердечной смерти) отмечены при добавлении третьего экстрастимула. Morady и соавт, находят, что приложение третьего экстрастимула требуется 24 % больных с мономорфной желудочковой тахикардией [28]. Buxton и соавт, показали, что использование 3 экстрастимулов правого желудочка вызывает тахикардию у 22 % больных со стабильной желудочковой тахикардией и у 46 % переживших внезапную сердечную смерть [29].

Мы оценивали также эффективность стимуляции, 5кратно превышающей диастолический порог, и стимуляции в области выходящего тракта правого желудочка. В большинстве опубликованных исследований стимуляция осуществлялась с двукратным превышением порога. В нашей программе стимуляции 5кратное превышение порога увеличивало выход индуцируемой тахикардии на 13 % в группе со стабильной желудочковой тахикардией и на 15 % — у переживших внезапную сердечную смерть. В эксперименте на нормальном миокарде собак Hamer и соавт. [31] показали, что стимуляция, в 5 раз превышающая диастолический порог, не вызывает ложной фибрилляции желудочков, тогда как применение тока большей интенсивности обусловливает значительное возрастание частоты фибрилляции желудочков. Полученные данные свидетельствуют о том, что стимуляция, пятикратно превышающая диастолический порог, увеличивает выход индуцируемой аритмии, не вызывая при этом желудочковой фибрилляции.

В нашем исследовании стимулирующий катетер помещался в область выходящего тракта правого желудочка только после стимуляции верхушки правого желудочка с 5кратным превышением порога. При таком подходе стимуляция в области выходящего тракта правого желудочка вызвала тахикардию еще у одного больного в группе со стабильной желудочковой тахикардией и еще у 4 больных в группе с анамнезом внезапной сердечной смерти. Таким образом, в большинстве случаев тахикардия в обеих группах индуцировалась стимуляцией верхушки правого желудочка. Несколько больший прирост частоты аритмии, вызываемой стимуляцией выходящего тракта правого желудочка, отмечается Doherty и соавт. [32, 33]. В нашей схеме использование трех экстрастимулов и тока большей интенсивности в области верхушки правого желудочка часто избавляет от необходимости стимуляции в области выходящего тракта.





Поскольку эта схема стимуляции не применялась в группе больных без желудочковой аритмии в анамнезе, определенное заключение относительно специфичности данного метода сделать невозможно. Тем не менее полученные данные позволяют сделать некоторые предположения. Как показали Brugada и другие исследователи, инициация нестойкой полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции при агрессивной стимуляции является неспецифической реакцией [34, 35]. Инициация же стабильной мономорфной желудочковой тахикардии, напротив, высокоспецифична. Мы согласны с этим утверждением и полагаем, что результаты индивидуального исследования с применением желудочковой стимуляции должны оцениваться с учетом не только способа стимуляции, но и характера вызванной аритмии, а также анамнестических данных. Напротив, нестабильная полиморфная желудочковая тахикардия, вызванная тремя экстрастимулами у больного без этой формы аритмии в анамнезе, скорее всего является артефактной аритмией, не требующей лечения. Инициация мономорфной желудочковой тахикардии у больных с подтвержденной или подозреваемой аритмией всегда должна приниматься во внимание, тогда как возникновение стабильной полиморфной желудочковой тахикардии или трепетания желудочков у больных с подтвержденной рекуррентной мономорфной желудочковой тахикардией скорее следует рассматривать как неклиническое явление. Интерпретация некоторых случаев остается неясной. Например, значение индукции стабильной полиморфной желудочковой тахикардии у больных, перенесших внезапную сердечную смерть, остается неопределенным. Однако можно утверждать, что высокая диагностическая специфичность программной стимуляции достигается только в том случае, если учитываются три фактора, а именно — способ инициации, тип вызванной аритмии и анамнез больного.

Электрофизиологические исследования для оценки эффективности лекарственной терапии Электрофизиологическое тестирование было предложено в качестве способа отбора эффективных антиаритмических препаратов при лечении больных с желудочковой тахикардией [2—5, 36—38]. Этот подход базируется на предположении, что острая или подострая реакция больного на антиаритмические агенты, оцениваемая с помощью программной желудочковой стимуляции, позволяет спрогнозировать результат длительного применения этих препаратов. Многие исследователи показали, что у больных с рецидивами стабильной желудочковой тахикардии или с анамнезом внезапной сердечной смерти вероятность индуцирования желудочковой тахиаритмии после фармакологических вмешательств коррелирует с клинической реакцией больного при долговременном наблюдении. Этот подход получил широкое распространение в клинической практике. Однако необходимо иметь в виду, что применение данного метода зависит от определения эффективности того или иного препарата, а также от методологии фармакологического тестирования. Кроме того, при использовании некоторых антиаритмических препаратов результаты программной стимуляции могут не предопределить клинический эффект терапии.

Методология серийного фармакологического тестирования Контрольное исследование осуществляется, как правило, лишь по прошествии достаточного времени после назначения того или иного антиаритмика (не менее 5 периодов полураспада данного препарата). Контрольное исследование позволяет точнее оценить эффективность последовательного фармакологического вмешательства путем сравнения получаемых результатов с данными первоначального исследования. Более того, антиаритмические агенты могут иметь проаритмогенный эффект или способствовать индукции аритмии у данного больного [36, 39, 40]. Во время контрольного исследования необходимо зарегистрировать воспроизводимость индуцируемой желудочковой тахикардии. Частоту и форму всех вызванных приступов тахикардии следует сопоставить с клинической формой аритмии у данного пациента, если это возможно. В протоколе должны быть также зафиксированы место стимуляции и ее интенсивность.

Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 || 25 | 26 |   ...   | 31 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.