WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 23 | 24 || 26 | 27 |   ...   | 31 |

Вслед за контрольным исследованием проводят последовательное тестирование с антиаритмическими препаратами. Способы тестирования в разных электрофизиологических лабораториях различны. Препарат (обычно прокаинамид) могут вводить внутривенно, проводя повторную программную стимуляцию после достижения терапевтической концентрации препарата в сыворотке крови. Возможно и пероральное назначение препарата в течение 48—72 ч вплоть до достижения его стабильного уровня в крови, после чего осуществляется программная стимуляция. Сывороточный уровень препарата определяют во время стимуляции или сразу после нее, чтобы зарегистрировать его терапевтическую концентрацию и убедиться, что данный препарат «имеет все шансы на успех». Таким путем проводят последовательное тестирование с различными препаратами (или комбинацией препаратов) для определения оптимальной схемы антиаритмической терапии и выбора агентов, способных предотвращать индукцию тахикардии.

Как отмечалось выше, определение эффективности препарата (или положительной реакции на него) различается в разных лабораториях. При электрофармакологическом тестировании у больных с желудочковой аритмией часто используются недостаточно четкие критерии оценки эффективности антиаритмических препаратов. Пытаясь прояснить эту проблему, Swerdlow и соавт, проана лизировали отдаленные результаты медикаментозного лечения 225 больных с индуцируемой стабильной желудочковой тахикардией или фибрилляцией [41]. Частота рецидива аритмии на фоне терапии определялась как функция числа вызванных желудочковых возбуждений во время первоначального фармакологического тестирования. Авторы отметили, что уменьшение длительности тахикардии до 11—20 возбуждений является наилучшим прогностическим показателем клинической эффективности препарата в отношении предупреждения рецидива. В нашей клинике в качестве критерия эффективности препарата при последовательном тестировании с антиаритмиками у больных со стабильной желудочковой тахикардией, индуцируемой во время контрольного исследования, используется уменьшение длительности тахикардии до 10 возбуждений. У больных, у которых во время контрольного исследования возникает только нестойкая тахикардия, критерии оценки антиаритмиков менее определенные. При фармакологическом тестировании стимуляция производится в том же месте, где тахикардию удалось вызвать во время контрольного исследования. Некоторые авторы полагают, что необходимость повышения интенсивности стимуляции для индукции тахикардии при лекарственной терапии свидетельствует об эффективности препарата [42, 43]. В нашей клинике результат фармакотестирования считается положительным, если препарат эффективен на всех уровнях, предусматриваемых нашей схемой стимуляции.

Процесс последовательного фармакотестирования может быть дорогостоящим и занимает немало времени. Некоторые авторы считают, что по реакции на внутривенное введение прокаинамида во время первоначального электрофизиологического исследования можно спрогнозировать результаты тестирования с другими стандартными антиаритмиками [44, 45]. Изучая этот вопрос в своем ретроспективном исследовании, Waxman и соавт, пришли к следующему выводу: если внутривенное введение прокаинамида не предотвращает индукции желудочковой тахикардии, дальнейшее тестирование с обычными антиаритмиками не является необходимым и следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства или применения экспериментальных препаратов, таких как амиодарон. Чтобы оценить целесообразность определения реакции на внутривенное введение прокаинамида в качестве «скринингтеста», мы провели проспективное исследование эффективности фармакотерапии у 23 больных с индуцируемой стабильной желудочковой тахикардией. Во время контрольного исследования стимуляция по описанной выше схеме воспроизводимо вывывала стабильную желудочковую тахикардию у всех больных. Затем в течение 30 мин внутривенно вводили прокаинамид (10— 15мг на 1 кг массы тела) и повторяли стимуляцию. После этого прокаинамид или хинидин назначали (перорально) в произвольном порядке. Все больные в разное время получали перорально оба препарата; при этом программная стимуляция производилась с целью оценки терапевтической эффективности препарата. Положительный эффект препарата определялся как невозможность индукции желудочковой тахикардии длительностью более 10 возбуждений.

Таблица 10.6. Концентрация прокаинамида и хинидина в сыворотке крови (мкг/мл) Препарат, способ введения Положительная реакция Число больных Отрицательная реакция Число больных Достоверность Прокаинамид, в/в 10,1 ±2, 11,7±2, СНР Прокаинамид, per os 12,44:3, 11,8±3, СНР Хинидин, per os 5,4 ±0, 5,4 ±1, СНР СНР — статистически недостоверное различие.

Результаты желудочковой стимуляции и соответствующие уровни препаратов в крови представлены в табл. 10.6. У 7 из 23 больных (30 %) отмечена положительная реакция на внутривенное введение прокаинамида, у 12 (52 %)—положительная реакция на хинидин (перорально) и у 7 (30 %) — положительная реакция на перорально введенный прокаинамид. Значительных различий в сывороточных концентрациях препаратов у больных с положительной и отрицательной реакциями не наблюдалось. Частота положительной реакции на внутривенно и перорально введенный прокаинамид вполне сопоставима с данными других авторов [46—49], но частота положительного ответа на перорально введенный хинидин выше, чем в других работах [50—52]. Мы подозреваем, что последнее отчасти обусловлено существенно высоким сывороточным уровнем препарата, который был достигнут в этом исследовании. Здесь можно провести аналогию с большей эффективностью высоких доз прокаинамида, используемых для предупреждения желудочковой тахикардии, по сравнению с обычными дозами [49].

Степень согласованности ответов на введение данных препаратов показана на рис. 10.3 У 7 из 23 больных (26 %) наблюдаются различия в реакциях на внутривенное и пероральное введение прокаинамида. У 11 из 23 больных (48 %) отмечается расхождение в ответах на пероральный хинидин и внутривенный прокаинамид. Наконец, у 5 из 23 больных (22 %) наблюдается несоответствие реакций на пероральный хинидин и пероральный прокаинамид. Приведенные данные показывают, что острое тестирование с использованием внутривенного введения антиаритмиков у больных с желудочковой тахикардией может привести к неправильному прогнозу в отношении эффективности перорального назначения препаратов. Различия в эффективности антиаритмиков при их внутривенном и пероральном назначении могут быть обусловлены присутствием активных метаболитов, накапливающихся при пероральном введении, а также изменениями концентрации препарата в миокарде при долговременном пероральном введении [53—55]. Учитывая довольно высокую степень расхождений ответов на различные антиаритмики, а также возможную токсичность экспериментальных препаратов (таких как амиодарон), мы попрежнему проводим последовательное тестирование с обычными антиаритмиками независимо от реакции пациента на внутривенное введение прокаинамида.

Рис. 10.3. Влияние внутривенного (в/в) и перорального (п/о) введения прокаинамида (ПА), а также перорального введения хинидина (X) на индукцию желудочковой тахикардии (ЖТ) у 23 больных. А — сравнение эффектов внутривенного и перорального назначения ПА. Б — сравнение эффектов внутривенного ПА и перорального X. В — сравнение эффектов перорального ПА и перорального X. Знаком плюс обозначен положительный ответ на препарат (вызываемая ЖТ менее 10 сокращений), а знаком минус — отрицательный ответ (вызываемая ЖТ более 10 сокращений).

Некоторые общие соображения и предостережения Как уже отмечалось, тестирование с некоторыми антиаритмиками может быть нецелесообразным в отношении долгосрочного прогнозирования их клинической эффективности. В первых сообщениях о применении программной желудочковой стимуляции у больных, получающих амиодарон, отмечается, что устойчивая вызываемость нарушений ритма на фоне терапии не позволяет прогнозировать дальнейшие рецидивы клинической аритмии [56—58]. В более поздних работах, однако, было показано, что определение реакции больных на программную стимуляцию позволяет предсказать отдаленный клинический эффект амиодарона [59—60]. Как мы уже говорили, расхождение результатов тестирования может быть обусловлено использованием разных схем стимуляции, а также различиями в определении вызываемости аритмии и эффективности назначаемых препаратов. Более того, фармакокинетика амиодарона настолько сложна, что вопрос об оптимальном времени оценки реакции на этот препарат остается нерешенным. Как и другие исследователи, мы не уверены в информативности ЭФИ при фармакотестировании у больных, получающих амиодарон. Эффективность ЭФИ при оценке новых антиаритмиков должна определяться путем сопоставления получаемых данных с результатами исследования широко используемых препаратов.





В заключение следует высказать одно предостережение. Нельзя исключать возможность того, что определение эффективного препарата при помощи ЭФИ облегчает идентификацию больных с более благоприятным прогнозом по сравнению с теми, у кого этот метод не позволяет подобрать эффективное средство. Хотя некоторые данные показывают, что эффект антиаритмика во время ЭФИ является Независимым показателем выживаемости [61], результаты проспективных исследований по этой проблеме пока не опубликованы. Характерно, что антиаритмики, оказавшиеся неспособными предотвратить вызываемую стимуляцией тахиаритмию, редко продолжают использоваться при оценке спонтанных рецидивов тахикардии. Wellens и соавторы, проводя последовательное фармакотестирование, продолжают назначать больным антиаритмики независимо от результатов программной стимуляции. Хотя авторы пока не располагают отдаленными результатами проводимой антиаритмической терапии, работа в этом направлении позволит прямо определить прогностическую значимость электрофармакологического тестирования у больных с рекуррентной желудочковой тахиаритмией.

Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии Хирургическое вмешательство с целью контроля за желудочковой аритмией стало признанным методом лечения во многих клинических центрах. Новейшие методы, основанные на применении электрофизиологического картирования, существенно улучшили результаты хирургического лечения аритмии. Большинство больных, оперированных по поводу желудочковой аритмии, имеют предшествующее заболевание коронарных артерий, а также инфаркт миокарда, приведший к обширному рубцеванию и формированию аневризмы. Аневризмэктомия с реваскуляризацией (или без нее) оказалась неэффективной при купировании аритмии у таких больных. Прекращение аритмии после удаления аневризмы наблюдается в 40—60 % случаев [62—66]. Недостаточно высокая степень успеха объясняется здесь отсутствием надежного удаления или прерывания цепи циркуляции возбуждения, приводящего к тахикардии. Результаты эпикардиального и эндокардиального картирования во время операции показывают, что цепь циркуляции локализуется вблизи желудочкового эндокарда на границе аневризмы и нормальной ткани [67—69]. Современные хирургические методы направлены именно на удаление источника желудочковой аритмии.

Предоперационное обследование таких больных должно включать ЭФИ с катетерным картированием, проводимым в электрофизиологической лаборатории [70]. Референтные катетеры устанавливают в области верхушки правого желудочка, пучка Гиса и, довольно часто, в коронарном синусе. Катетер, предназначенный для картирования, помещают в разные точки правого и левого желудочка во время стойкой желудочковой тахикардии. ЭКГотведения от различных точек желудочков позволяют определить место самой ранней активации. Предполагается, что такое «самое раннее место» является частью цепи циркуляции. Использование этого метода возможно лишь в случае стабильной гемодинамики во время тахикардии. Иногда для замедления тахикардии и облегчения картирования применяются антиаритмические препараты. Необходимо стремиться к получению карт активации для всех морфологически различных вариантов вызванной желудочковой тахикардии.

Во время операции может осуществляться как эпикардиальное, так и эндокардиальное картирование с использованием ручного электрода. Как и в случае катетерного картирования, определяется место самой ранней активации, которое предположительно является частью цепи циркуляции возбуждения. Другим методом выявления источника аритмии является картирование во время базовой стимуляции [71, 72] и при синусовом ритме [73, 74].

Pages:     | 1 |   ...   | 23 | 24 || 26 | 27 |   ...   | 31 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.