WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 27 | 28 || 30 | 31 |

Рис. 11.12. Длительность поздних потенциалов (ПП) у 26 больных с единственным приступом желудочковой тахикардии (ЖТ), у 62 больных с хронической рекуррентной желудочковой тахикардией (ХРЖТ) и у 15 больных с фибрилляцией желудочков (ФЖ), не связанной с острым инфарктом миокарда. Обсуждение в тексте.

Мы в своем подходе используем визуальную идентификацию поздних потенциалов на усредненных записях (см. рис. 11.7 и 11.11). При этом мы не пытались связать момент появления позднего потенциала с окончанием комплекса QRS на стандартной электрограмме. Если на конце усиленного комплекса QRS визуально определяется низкоамплитудный сигнал, то первый этап измерения длительности позднего потенциала состоит в обнаружении его конца. В качестве эталона берется амплитуда шума нулевой линии (в конце сегмента ST). Согласно нашему критерию, поздний потенциал оканчивается и переходит в шум нулевой линии в точке, где низкоамплитудный сигнал превышает средний уровень шума не более чем в 3 раза. Затем начало позднего потенциала визуально определяется по положению изоэлектрического сегмента между комплексом QRS и поздним потенциалом. В более частых случаях, когда поздние потенциалы постоянно сливаются с комплексом QRS, начало позднего потенциала определяется визуально как точка, в которой амплитуда сигнала значительно превышает амплитуду средней и терминальной частей позднего потенциала. Длительность позднего потенциала в каждом конкретном случае измеряется от начала до конца сигнала, определяемых описанным выше способом. Минимальная длительность позднего потенциала считается равной 10 мс.

Рис. 11.13. Определение истинного QRS, общего QRS и позднего потенциала, используемое при автоматической идентификации поздних потенциалов в компьютерной программе, разработанной Karbenn и соавт. [41].

С другой стороны, Deff и соавт. [39], в основном использующие ту же систему [14], определяют максимальную длительность комплекса QRS в б отведениях с низким разрешением (рис. 11.12). Фрагментарная электрическая активность, превышающая максимальную длительность комплекса QRS по крайней мере на 10 мс, определяется как задержанная деполяризация.

По мнению Simson [18], задержанную деполяризацию (поздний потенциал) можно считать обнаруженной, если величина вектора, полученная для последних 40 мс отфильтрованного и усредненного комплекса QRS, не превышает 25 мкВ (см. рис. 11.9 и 11.10). Естественно, это более объективный подход, поскольку измерение амплитуды терминальной части усиленного комплекса QRS осуществляется с помощью компьютерной программы.

Позднее Denes и соавт. [40] предложили идентифицировать поздний потенциал, определяя его начало от точки, где сигнал комплекса QRS становится меньше 40 мкВ (см. рис. 11.11). Интервал между этой точкой и окончанием усиленного, отфильтрованного и усредненного комплекса QRS, согласно оценке, предложенной в программе Simson [18], определяется как длительность позднего потенциала.

В дополнение к первоначальной компьютерной программе, описанной Simson [18], мы недавно разработали другой алгоритм для автоматического распознавания поздних потенциалов [41] (см. рис. 11.11). Поскольку начало и конец полного отфильтрованного комплекса QRS автоматически определяются исходной программой, новый алгоритм предложен для распознавания точки перехода между «истинным» комплексом QRT и поздним потенциалом (если он существует). Определения «полного QRS», «истинного QRS» и «позднего потенциала» даны на рис. 11.13. Новая программа ретроградно обрабатывает «полный комплекс QRS» и определяет момент появления и вольтаж каждого отклонения (максимального и минимального) сигнала. Для того чтобы максимальную величину можно было отнести к низкоамплитудному фрагментарному сигналу, необходимо выполнение особых условий, определенных в ходе первоначальной фазы обработки методом проб и ошибок. Такое определение, получаемое в процессе уточнения самого алгоритма, оказалось надежным, объективным и хорошо воспроизводимым в ходе последующей фазы обработки данных в другой группе, включающей 50 больных. Что же касается диагностики наличия или отсутствия поздних потенциалов у того или иного больного, здесь отмечается полное соответствие результатов визуальной оценки электрокардиограмм тремя независимыми наблюдателями и данных, полученных с помощью новой компьютерной программы у 40 из 50 больных (80 %); неполное соответствие отмечено у других 6 больных (всего 92 %). У 26 из 50 больных (52 %) начало поздних потенциалов было определено как наблюдателями, так и программой с точностью +2 мс.

По сравнению с визуальным анализом.автоматическая обработка усиленных усредненных сигналов имеет ряд преимуществ: она позволяет исключить субъективные ошибки наблюдателей, не зависит от личного опыта исследователя и дает хорошо воспроизводимые результаты. Тем не менее не следует безоговорочно доверять результатам автоматизированного анализа; некоторый визуальный контроль все же необходим.

Сравнительная оценка различных методов Для оценки методологических проблем неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов было проведено сравнительное исследование на базе нескольких научных центров [42]. В одной и той же группе из 109 больных (80 — с ишемической болезнью сердца и 29 — с дилатационной кардиомиопатией) сравнивались различные системы регистрации; в двух из них использовался усреднитель сигнала Princeton 4202 (методы А и Б) [14, 39], в одной — усреднитель сигнала Marquette MAC I (метод В) и в последней — система компьютерного программного цифрового усреднения сигнала, разработанная Simson [18] (метод Г). Исследование у каждого больного всеми 4 методами продолжалось не более 2 ч. Основное отличие методов А и Б состояло в том, что при методе А поздние потенциалы учитывались только в случае их определения за концом комплекса QRS в стандартных ЭКГотведениях.

Поздние желудочковые потенциалы были зарегистрированы методом А у 12 % больных, методом Б—у 21 %, методом В— у 14 % и методом Г—у 20 %. Соответствие было положительным в 6 % случаев и отрицательным — в 69 % случаев. Различия результатов при сравнении с тремя другими методами отмечены для метода Г в 12 случаях, метода Б — в 5 случаях и метода А — в 2 случаях. У 10 % больных результаты двух методов были одинаковыми. Несмотря на различия результатов, полученных разными методами, детальный анализ ЭКГ больных с противоречивыми данными показал, что эти различия (в основном между методами А, Б и В) обусловлены различиями в визуальной оценке. Методы, не учитывающие длительность комплекса QRS (методы Б и Г), дали большее число положительных результатов, чем методы, использующие эту величину (методы А и В). Дальнейшие проспективные исследования должны показать, возможно ли обнаружение задержанной деполяризации в конечной части комплекса QRS или же прогностическое значение имеет лишь ее определение после окончания комплекса QRS.

Частота поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией и без нее У людей без клинических признаков заболевания сердца, а также у больных без аномалий коронарных артерий (по данным ангиографии) и без нарушения функции левого желудочка поздние потенциалы не выявляются (табл. 11.2) [35]. Аналогично низкоамплитудные потенциалы не наблюдаются в последние 40 мс отфильтрованного комплекса QRS у больных без желудочковой тахикардии и анамнестических данных о желудочковой аритмии высоких градаций [18]. Таким образом, электрическая активность, предполагающая медленную активацию желудочков, никогда (или почти никогда) не обнаруживается у людей с нормальной функцией левого желудочка [15, 16, 39, 43, 44].

С другой стороны, вероятность выявления поздних желудочковых потенциалов весьма высока у больных с предшествующей (подтвержденной) желудочковой тахикардией или фибрилляцией [14, 16, 18, 35]. Из 63 больных с анамнезом желудочковой тахикардии или фибрилляции у 45 (71 %) отмечены поздние желудочковые потенциалы разной длительности. Число больных с поздними потенциалами возрастает с 37 до 47 (79 %), если учитывать только больных с ишемической болезнью сердца (см. табл. 11.2) [35]. У больных с желудочковой тахикардией наблюдался низкоамплитудный сигнал в последние 40 мс комплекса QRS, которого не было в комплексе QRS у больных без желудочковой тахикардии [18]. Оказалось, что определение вольтажа в последние 40 мс фильтрованного комплекса QRS позволяет различить больных с желудочковой тахикардией и без нее. У больных с желудочковой тахикардией высокочастотный сигнал составил в среднем 15 ± ± 14,4 мкВ, а у больных без желудочковой тахикардии — 74 + +77,7 мкВ (р<:0,0001). Порог, используемый при дифференциальной диагностике у больных, имевших и не имевших желудочковую тахикардию в анамнезе, был равен 25 мкВ [18]. Только у 3 из 39 больных с желудочковой тахикардией (8 %) средняя величина сигнала превышала 25 мкВ. Кроме того, вольтаж отфильтрованного комплекса QRS имеет тенденцию к снижению у больных с желудочковой тахикардией по сравнению с больными без тахикардии (103 ± 30 против 127 ± 43 мкВ; различие недостоверно). Длительность QRS больше у больных с желудочковой тахикардией (139+26 против 95 + 10 мс; р<0,0001). Применение метода Фурье при анализе частотного спектра сигнала показывает, что у больных с желудочковой тахикардией вклад высокочастотных компонентов в терминальную часть комплекса QRS больше, чем у здоровых людей [45].





Таблица 11.2. Корреляция между выявлением поздних потенциалов и ангиографическими данными Больные без ЖТ/ФЖ Больные с ЖТ/ФЖ Здоровые люди 0/ Нормальные коронарные артерии и нормальный ЛЖ 0/ 1/ БКА, нормальный ЛЖ 3/ Застойная кардиомиопатия 3/ 4/ Диффузная гипокинезия, БКА 3/ 5/ Регионарная гипокинезия, БКА 8/ 3/ Акинезия, БКА 14/ 4/ Аневризма, БКА 18/.25/ Различные находки 3/ Средняя длительность потенциалов, мс 31±15, 51±31, ЖТ — желудочковая тахикардия; ФЖ — фибрилляция желудочков; ЛЖ — левый желудочек; БКА — болезнь коронарных артерий.

Некоторые различия в частоте выявления поздних потенциалов у больных с подтвержденной желудочковой тахиаритмией обусловлены типом аритмии. Так, поздние потенциалы обнаруживались у 46 из 62 больных (74 %) с хронической рекуррентной желудочковой тахикардией, что практически совпадает с результатами, полученными у больных с однократным приступом желудочковой тахикардии в анамнезе (21 из 26 больных, т. е. 80 %). С другой стороны, поздние потенциалы были зарегистрированы только у 8 из 15 больных (53 %) с анамнезом фибрилляции желудочков, без острого инфаркта миокарда и отсутствием подтвержденной ранее стойкой желудочковой тахикардии [46].

Длительность поздних потенциалов может варьировать от 15 до 180 мс [14, 35, 46]. Средняя длительность поздних потенциалов у больных с одним (40 мс) или несколькими (35 мс) эпизодами желудочковой тахикардии больше, чем у больных с фибрилляцией желудочков в анамнезе (16 мс; см. рис. 11.12). Отмечена обратная зависимость между длительностью поздних потенциалов и частотой стабильной желудочковой тахикардии; однако она статистически недостоверна ввиду существенного разброса данных. Механизмы, обусловливающие такую зависимость, пока не установлены. Поздние потенциалы могут быть короткими вследствие малых размеров участка замедленного проведения или изза ускоренного проведения по длинному пути. Но поскольку волновой фронт, вероятнее всего, продвигается одновременно по нескольким путям и в разных направлениях, рассчитать скорость проведения или длину волны невозможно. Аналогичные результаты получены в недавнем экспериментальном исследовании [22]. У собак через 8— 22 дня после экспериментального инфаркта длительность активности миокарда на эпикардиальных электрограммах над зоной инфаркта была значительно больше, а амплитуда — гораздо меньше по сравнению с контрольными собаками (при измерении in vivo и in vitro). Кроме того, амплитуда и длительность активности миокарда на электрограммах у собак с индуцируемой фибрилляцией желудочков были ближе к норме, чем у собак с индуцируемой желудочковой тахикардией [22].

Учитывая меньшую длительность поздних потенциалов у больных, реанимированных после фибрилляции желудочков, по сравнению с больными, страдающими стабильной желудочковой тахикардией (см. рис. 11.12), определение поздних потенциалов при выявлении больных с риском развития стабильной желудочковой тахикардии более целесообразно, чем при идентификации больных с риском внезапной смерти. Действительно, это представляется вполне справедливым, на что указывают и результаты наших последних наблюдений (см. ниже в разделе, посвященном прогностическому значению поздних потенциалов).

Pages:     | 1 |   ...   | 27 | 28 || 30 | 31 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.