WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 31 |

Кроме спонтанной формы желудочковой аритмии, у тех же собак при стимуляции с частотой свыше 300 уд/мин возникает другая форма желудочковой тахиаритмии при частоте от 230 до 450 уд/мин (в среднем 345 уд/мин), т. е. при более высокой частоте, чем спонтанная тахикардия (154 уд/мин) [86, 87]. Данные, полученные ElSherif и соавт. [87] при компьютерных исследованиях с изохронным картированием, предполагают, что искусственно индуцированная быстрая желудочковая тахикардия возникает в выживших, но явно электрофизиологически аномальных эпикардиальных слоях зоны инфаркта левого желудочка при участии механизма циркуляции [87]. Более того, такая тахикардия легко переходит в фибрилляцию желудочков, особенно если вызванный быстрый ритм является полиморфным желудочковым ритмом, а тахикардия развивается по типу torsade de pointes [87].

С целью выяснения механизма (ов) спонтанной желудочковой аритмии Scherlag и соавт. [47] определяли «автоматизм» желудочков после замедления предсердной активности с помощью стимуляции вагуса. Оказалось, что при парасимпатической стимуляции «автоматический» ритм желудочков в среднем составляет 166 уд/мин (сравните: 39 уд/мин у контрольных собак) [47]. Более того, такой желудочковый ритм подавляется при высокой частоте стимуляции предсердий. Авторы полагают, что причиной спонтанных нарушений ритма является усиление автоматизма желудочков [47]. Регистрация трансмембранных потенциалов в частично деполяризованных субэндокардиальных волокнах Пуркинье, изолированных из зоны инфаркта левого желудочка в позднюю фазу аритмии, показала наличие спонтанной диастолической деполяризации, приводящей к генерированию импульсов (аномальный Рис. 6.11. Трансмембранные потенциалы, зарегистрированные в субэндокардиальных волокнах Пуркинье изолированного инфарктного миокарда собаки.

На обоих фрагментах (А и Б) верхняя кривая показывает потенциалы действия, зарегистрированные в эндокардиальной клетке на поверхности зоны инфаркта, а нижняя кривая — потенциалы действия в клетке прилегающего участка нормального миокарда. А — первые два импульса вызваны электрической стимуляцией препарата. В момент, отмеченный стрелкой, стимуляция была прекращена. В волокнах Пуркинье зоны инфаркта развивается спонтанная диастолическая деполяризация, приводящая к возникновению автоматической активности. Б — запись в тех же клетках несколькими минутами позже; импульсы возникают в автоматических волокнах Пуркинье зоны инфаркта (верхняя кривая) и проводятся в нормальный миокард [74].

автоматизм), способных распространяться и возбуждать прилегающую ткань нормального миокарда (рис. 6.11) [74, 75, 88]. Позднее ElSherif и соавт, показали, что в выживших в зоне инфаркта субэндокардиальных волокнах Пуркинье с потенциалом покоя —60 мВ (в среднем) может иметь место задержанная постдеполяризация с последующим развитием триггерного автоматизма либо при частой стимуляции, либо при изменении медленного автоматизма волокон Пуркинье, который обычно присутствует в этот период аритмии (рис. 6.12) [74, 88].

Отдельные исследования тканей, полученных у собак с изолированным правожелудочковым инфарктом в 24часовой период аритмии, также показали повышенную автоматическую активность выжившего субэндокардиального волокна Пуркинье, что свидетельствует об ответственности повышенного автоматизма в этом месте за возникновение нарушений ритма в этот период [83]. Таким образом, микроэлектродные исследования подтверждают представление о том, что некий автоматический механизм (аномальный и/или триггерный) может послужить причиной появления эктопических возбуждений желудочков (по крайней мере многих из них) в позднюю фазу аритмии.

Позднее Fujimoto и соавт. [89] отметили отсутствие явной связи между замедлением интрамиокардиального проведения в ишемической зоне и возникновением желудочковых нарушений Рис. 6.12. Инициация триггерной активности за счет слабого фонового автоматизма волокон Пуркинье, выделенных из препарата сердца собаки через 24 ч после создания постоянной окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии.

На фрагментах А и Б представлена трансмембранная регистрация в волокнах Пуркинье в двух разных препаратах инфарктного эндокарда. Шкала времени (Т) показывает 1секундные интервалы [84].

ритма в позднюю фазу у собак с постоянной окклюзией ЛПНКА. Авторы полагают, что механизмом развития поздней фазы желудочковой аритмии является аномальный автоматизм [89]. Быстрый желудочковый ритм, возникающий в выживших субэндокардиальных мышечных клетках при электрической стимуляции, повидимому, обусловлен циркуляторным механизмом [86, 87], хотя определенную роль здесь может играть и триггерный автоматизм [84]. Значительное увеличение длительности потенциала действия субэндокардиальных волокон Пуркинье и возможность задержки проведения преждевременного стимула с последующей индукцией быстрой спонтанной повторной активности в препаратах in vitro [75, 90] явно указывают на циркуляцию возбуждения в субэндокардиальных зонах как на наиболее вероятный механизм, независимый от упомянутых выше субэндокардиальных участков, что может быть выяснено с помощью программной преждевременной стимуляции в позднюю фазу аритмии. Кроме того, еще недостаточно ясны изменения электрофизиологических свойств выживших субэпикардиальных мышечных клеток и их возможная роль, а также механизм развития нарушений ритма в позднюю фазу [86, 87]. Таким образом, очевидно, что механизм (или механизмы) 24часовой аритмии гораздо сложнее, чем считалось раньше [9, 10].

Когда в спонтанно деполяризующихся волокнах Пуркинье возникает автоматический импульс, который распространяется на соседние клетки нормального миокарда желудочков, следует ожидать появления желудочковых эктопических возбуждений и соответствующего ритма. Время от времени по периметру зоны инфаркта возникает блок выхода различной степени [90]. Следовательно, нарушения ритма, которые развиваются в результате аномального автоматизма или даже триггерной активности, включают следующее: учащенный идиовентрикулярный ритм; непароксизмальная желудочковая тахикардия; независимые от основного ритма преждевременные возбуждения желудочков. Все они довольно обычны для первых нескольких дней после острого инфаркта миокарда у человека [43]. Например, ускоренный идиовентрикулярный ритм наблюдается у 30—40 % больных с острым инфарктом миокарда, что вполне соответствует частоте аномального автоматизма при экспериментальном инфаркте миокарда.

Гистологические и ультраструктурные исследования показывают, что при некоторых переднеперегородочных формах инфаркта миокарда на эндокардиальной поверхности инфарктной зоны сохраняются интактные волокна Пуркинье [91]. Более того, выжившие волокна содержат липидные включения, аналогичные выявляемым в волокнах Пуркинье при экспериментальном инфаркте миокарда у собаки [72, 74, 75]. Кроме указанного сходства экспериментального и клинического инфаркта, следует отметить, что, по данным электрофизиологических исследований, проведенных в лаборатории катетеризации, желудочковая тахикардия, наблюдающаяся в первый день после появления симптомов инфаркта, во многих случаях связана с аномальным автоматизмом [92]. Такие нарушения ритма не могут индуцироваться или устраняться с помощью электрической стимуляции желудочков. Эти данные показывают, что, несмотря на различия между экспериментальным и наблюдаемым в клинике инфарктом миокарда, исследования на моделях животных позволяют получить важную информацию о механизмах клинических нарушений ритма.

Фармакологические подходы Изменения миокарда в месте возникновения нарушений ритма, а также изменения механизмов желудочковой аритмии в позднюю фазу (в отличие от ранней фазы) могут иметь важное значение для выбора медикаментозной терапии. Например, Nattel и соавт. [62] отмечают, что при введении апринидина через 24 ч после окклюзии ЛПНКА его антиаритмическое действие существенно отличается от наблюдаемого в случае применения этого препарата сразу после окклюзии, хотя его концентрация в соответствующих миокардиальных зонах в обоих случаях практически одинакова. Авторы полагают, что при 24часовой аритмии апринидин более эффективен, чем в раннюю фазу аритмии, так как он способен подавлять усиленный желудочковый автоматизм, ответственный по крайней мере за часть поздних нарушений ритма [62].

Аналогичные результаты получены в других исследованиях при использовании лидокаина и прокаинамида, которые оказались весьма эффективными при 24часовой аритмии [93]. То же отмечается в отношении более новых экспериментальных препаратов — этмозина [94] и пропафенона [95]. Интересно отметить, что реакция 24часовой экспериментальной желудочковой тахикардии на антиаритмические препараты во многих отношениях аналогична реакциям на эти препараты у человека [43]. В отделении интенсивной терапии антиаритмики обычно успешно используются для контроля и подавления желудочковой тахикардии у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда [43].

Третья фаза желудочковой аритмии У больных хронической ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда или страдающих аневризмой желудочков, возможно развитие рекуррентной стабильной желудочковой тахикардии [96, 97]. Было показано, что желудочковая тахикардия, аналогичная возникающей спонтанно, может быть вызвана у таких больных при программной электрической стимуляции желудочков с помощью катетерного электрода. Кроме того, после инициации тахикардии ее удается остановить с помощью той же электрической стимуляции. На основании проведенных клинических исследований был сделан вывод, что тахикардия, которая может быть вызвана и прекращена с помощью электрической стимуляции желудочков, обусловлена механизмом циркуляции возбуждения; последнее подтверждается исследованием изолированных препаратов миокардиальной ткани, где циркуляторная тахикардия инициируется и останавливается таким путем [98, 99]. Однако для окончательного доказательства этой гипотезы необходимо детальное картирование картины возбуждения желудочков во время аритмии. Следовательно, проведение более тщательных электрофизиологических исследований желудочковой тахикардии, вызываемой и прекращаемой преждевременным возбуждением, весьма важно, ибо именно такая тахикардия приводит к фибрилляции желудочков и внезапной смерти и может реагировать на антиаритмические препараты иначе, чем другие типы желудочковой аритмии. Исследования с целью определения механизмов и причинных факторов аритмии такого типа лучше всего проводить на экспериментальных животных, поскольку это позволяет легко осуществить регистрацию электрической активности во всех областях желудочков и выполнить множество различных экспериментальных вмешательств, которые невозможны в клинике [100].

Использование экспериментальной собачьей модели ишемии и инфаркта миокарда существенно улучшило наше понимание патофизиологических и фармакологических механизмов, принимающих участие в инициации желудочковой тахиаритмии при программной стимуляции у людей. В данном разделе мы обсудим некоторые достижения в этой области, осознавая вместе с тем, что имеющиеся в настоящее время знания ни в коей мере не являются полными.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 31 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.