WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 ||

Попрежнему остается неясным, повышается ли частота возникновения желудочковых нарушений ритма при приеме терапевтических доз дигоксина на фоне острого инфаркта миокарда. В группе больных с хроническим заболеванием легких действительно наблюдается повышенная склонность к развитию нарушений ритма сердца, однако не совсем ясно, является ли токсическое действие гликозидов единственным причинным фактором [43].

Обычно считается, что гипотиреоидные больные более чувствительны к дигоксину, тогда как у гипертиреоидных больных чувствительность к нему понижена. Подобная чувствительность может объясняться (по крайней мере частично) замедленным выведением дигоксина почками в гипотиреоидной группе и ускоренной экскрецией — в гипертиреоидной группе [43]. Кроме того, действительные изменения чувствительности к сердечным гликозидам происходят при наличии дисфункции щитовидной железы [31].

Электрокардиографические проявления интоксикации сердечными гликозидами Основные проявления интоксикации сердечными гликозидами — угнетение пейсмекерной функции, замедление проведения и развитие эктопической активности [57]. В табл. 6.4 приведены основные нарушения ритма, связанные с избыточным приемом сердечных гликозидов.

Эктопические нарушения ритма в условиях интоксикации сердечными гликозидами, скорее всего, связаны с усилением автоматизма, развитием циркуляции возбуждения или появлением «триггерных» нарушений ритма, обусловленных на клеточном уровне осцилляторными следовыми потенциалами (см. выше). Изменения характеристик собственного автоматизма являются наиболее вероятным механизмом возникновения непароксизмальной узловой тахикардии (рис. 6.7) и ритма ускользания АВузла, а также (в редких случаях) двунаправленной желудочковой тахикардии (рис. 6.8). В клинических условиях автоматическую природу нарушения ритма следует заподозрить при постепенном появлении и исчезновении аритмии, сопровождающейся сливными комплексами и признаками «протекции». Такие нарушения ритма, как мерцание предсердий, преждевременные желудочковые возбуждения и трепетание желудочков, менее характерны для интоксикации сердечными гликозидами и обычно развиваются по циркуляторному механизму независимо от основной причины. Механизм предсердной тахикардии с частичной АВблокадой (рис. 6.9), возникновение которой клинически четко коррелирует с интоксикацией сердечными гликозидами, достоверно пока не определен, т. е. неясно, связана ли аритмия с циркуляцией возбуждения или с усилением автоматизма.

Рис. 6.7. Непароксизмальная желудочковая тахикардия с АВдиссоциацией [57].

Таблица 6.4. Основные нарушения ритма, связанны» с интоксикацией сердечными гликозидами Эктопические ритмы, связанные с циркуляцией возбуждения или с усилением автоматизма (предсердная тахикардия с блокадой, мерцание предсердий, трепетание предсердий, непароксизмальная узловая тахикардия, реципрокная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков, «двунаправленная» желудочковая тахикардия, парасистолическая желудочковая тахикардия, эктопическая активность одновременно в нескольких местах специализированной проводящей системы) Угнетение водителей ритма (остановка синусового узла) Угнетение проведения (блокада синусового узла, блокада АВузла, блок выхода) Интоксикация сердечными гликозидами чаще всего проявляется нарушениями проведения, хотя могут возникать и другие расстройства, например угнетение синусового узла со значительным замедлением ритма, остановка синусового узла или блок выхода возбуждения из синусового узла в миокард предсердия. Нарушения проведения обычно связаны с блокадой АВузла или блоком выхода. Нарушения внутрижелудочкового проведения при интоксикации сердечными гликозидами наблюдаются редко. Частым проявлением интоксикации при синусовом ритме является АВблокада I или II степени (почти всегда по типу Венкебаха). АВблокада III степени редко возникает при сохранении синусового ритма; однако при наличии мерцания предсердий АВблокада высокой степени с ритмом ускользания АВсоединения или других участков проводящей системы наблюдается гораздо чаще. АВблокада высокой степени — довольно обычное явление при случайной или суицидальной передозировке сердечных гликозидов.

Рис. 6.8. Двунаправленная желудочковая тахикардия (первый день) и синусовый ритм (четвертый день) [57].

Рис. 6.9. Ритмограммы при непароксизмальной желудочковой тахикардии с блоком выхода, напоминающим блокаду АВузла высокой степени. Основной ритм сердца задается мерцанием предсердий, а наблюдаемые интервалы RR кратны длине основного цикла [57].

При интоксикации сердечными гликозидами могут наблюдаться различные формы блока выхода. Он может возникать на уровне синусового узла или проявляется нарушениями с вовлечением АВсоединения и дистальной части проводящей системы (рис. 6.10). Электрофизиологический механизм, повидимому, не связан с собственными свойствами пейсмекерных клеток; скорее он имеет отношение к нарушению проведения между клетками водителя ритма и окружающей тканью.

Другой относительно специфической формой нарушения ритма при интоксикации сердечными гликозидами является усиление автоматизма сразу в нескольких эктопических фокусах, особенно в сочетании с угнетением проведения (например, одновременное проявление ритма АВсоединения и желудочкового эктопического ритма или предсердной тахикардии с блоком) (рис. 6.11).

Как уже упоминалось в этой главе, частым проявлением интоксикации сердечными гликозидами в электрофизиологических экспериментах является развитие задержанной постдеполяризации. Поэтому и в клинических условиях следует ожидать возникновения нарушений ритма по механизму «триггерного автоматизма». Однако точная диагностика этой аритмии у больных затруднительна. Одной из клинических форм аритмии, возможно, связанной с триггерным автоматизмом, является ускоренный ритм АВсоединения, который возникает после одиночной экстрасистолы (рис. 6.12). Преждевременные возбуждения желудочков и стабильная желудочковая тахикардия также развиваются по такому механизму, но в клинических условиях это трудно доказать.

Рис. 6.10. Предсердная тахикардия с АВблокадой: чередование предсердножелудочкового проведения по типу Венкебаха и АВпроведения 2:1; частота предсердного ритма — 150 уд/мин.

Рис. 6.11. Двойной ритм АВсоединения: RR=0,96 с, РР=1,08 с [57].

Рис. 6.12. Подозреваемый на триггерный автоматизм. После приступа нестабильной желудочковой тахикардии наблюдается узловая тахикардия [57].

Лечение больных с интоксикацией сердечными гликозидами При желудочковой тахикардии, вызванной интоксикацией сердечными гликозидами, эффективно лечение лидокаином или дифенилгидантоином. Любому больному с явной гипокалиемией необходимо введение калия с постоянным контролем за его содержанием в сыворотке крови; назначение калия целесообразно также при его пониженном (но в пределах нормы) сывороточном уровне. В условиях интоксикации сердечными гликозидами используются и другие антиаритмические препараты, однако при этом отмечается менее специфический эффект или же более высокий риск угнетения проведения. При брадикардии вследствие синоатриальной блокады, остановки синусового узла или значительной АВблокады необходима временная кардиостимуляция, если только не наблюдается хорошей реакции на внутривенное введение атропина. Как уже отмечалось, калий нужно вводить с большой осторожностью ввиду риска обострения нарушений проведения.

Антитела к дигоксину Антитела к дигоксину впервые были получены Butler и Chen в 1967 г. для облегчения измерения концентрации дигоксина в сыворотке крови [49]. Несколько лет спустя Schmidt и Butler продемонстрировали использование этих антител для устранения тяжелых нарушений ритма у животных после избыточного введения дигоксина [50]. Антитела не только связывают дигоксин во внеклеточной жидкости, уменьшая эффективную концентрацию свободного препарата, но и создают градиент концентрации, что ускоряет отщепление дигоксина от рецепторных мест связывания [51]. Было показано, что такие специфические антитела способны устранять многие эффекты дигоксина, включая нарушение транспорта ионов в эритроцитах, положительное инотропное действие в изолированном миокарде и вызванные сердечными гликозидами тахикардические нарушения ритма желудочков [50, 52].





Электрофизиологические исследования на изолированных волокнах Пуркинье (рис. 6.13) и ткани АВузла подтвердили, что специфические антитела к дигоксину легко устраняют токсические мембранные эффекты чрезмерных доз дигоксина (см. рис. 6.4) (53]. Такое действие антител развивается очень быстро в отличие от более медленного устранения ими влияния гликозидов на сократимость миокарда [31].

Последующие исследования показали, что молекула иммуноглобулина (антитела к дигоксину) может быть расщеплена на Fab и Fcфрагменты с помощью папаина [52]. Одно из основных преимуществ использование фрагмента Fab состоит в снижении иммуногенности антитела при его внутривенном введении [55]. Очищенный Fab обладает рядом дополнительных преимуществ: он имеет меньшие размеры, что ускоряет его распределение и увеличивает объем распределения в организме, обеспечивая более быстрое устранение токсических эффектов. Кроме того. Fab относительно быстро выводится из организма путем гломерулярной фильтрации [55].

На основании этих исследований была разработана клиническая схема лечения больных с выраженной интоксикацией дигоксином при помощи Fabфрагментов. После первого клинического сообщения, опубликованного в 1976 г. [56], были проведены исследования в большой группе больных (см. ниже). При лечении больных с помощью очищенных Fabфрагментов специфических антител к дигоксину не наблюдалось какихлибо токсических или аллергических реакций. Недавно были опубликованы данные, полученные в ходе этого исследования у 63 больных с тяжелой интоксикацией дигоксином, которых лечили фрагментами специфических антител к дигоксину [51]. Уровень дигоксина в сыворотке крови больных варьировал от 2,4 до 100 нг/мл и в среднем составлял 14,1 нг/мл. Реакция на введение фрагментов антител была быстрой и очень сильной (у большинства больных терапевтический эффект достигался менее чем за 30 мин) (рис. 6.14). Измеренная у некоторых больных концентрация свободного дигоксина в крови оказалась существенно сниженной уже через 2 мин после введения фрагментов антител. И наоборот, общее содержание дигоксина в сыворотке крови в 10—20 раз превысило исходный уровень. Практически все молекулы дигоксина были связаны с фрагментами антител и, следовательно, были фармакологически неактивны (рис. 6.15). При данном лечении наблюдалось также значительное снижение уровня калия в сыворотке крови; за 4 ч он уменьшился в среднем с 5,8 до 4,4 мЭкв/л, что было связано с устранением ингибирования транспорта Na и К. Во время лечения не отмечено значительных или явных побочных эффектов. Комплексы дигоксин—Fab, повидимому, довольно быстро выводятся из организма посредством гломерулярной фильтрации; период их полураспада у больных с нормальной функцией почек составляет приблизительно 16 ч. В настоящее время отсутствует достаточное количество данных о периоде полураспада Fabфрагментов у больных с серьезными нарушениями почечной функции.

Рис. 6.13. Устранение токсического действия дигоксина на волокно Пуркинье у собаки.

На каждом, фрагменте вверху — запись потенциала действия, внизу — максимальная скорость нарастания (Vmax). А — контрольная регистрация. Б — практически полное отсутствие электрической активности после 2часового воздействия дигоксина в концентрации 10–7М. В и Г— действие антител, специфических к дигоксину, в течение 15 мин (В) и 60 мин (Г). Добавление антител приводит к практически полному восстановлению нормальной электрической активности миокарда [53}.

Рис. 6.14. Устранение брадикардии и гиперкалиемии (с помощью введения Fabфрагментов антител) у 22летнего пациента, проглотившего 110 таблеток, содержащих по 0,25 мг дигоксина.

Рис. 6.15. Динамика изменений концентрации дигоксина в сыворотке крови до начала лечения с помощью Fabфрагментов антител к дигоксину (темные кружки) и после его начала в 0 ч (общее содержание — светлые квадраты, свободная концентрация — темные квадраты) [51].

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 ||










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.