WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 15 |

Такие системы получили дальнейшее развитие при использовании полуавтоматических способов обработки данных. Некоторые из них имеют центральный 16битовый микрокомпьютер с твердым диском. Это дает возможность отфильтровать исходную ЭКГ, чтобы устранить артефакты амплитуды или частотных составляющих сигнала. Аналоговый сигнал затем переводится в цифровую форму и хранится на твердом магнитном диске. Для анализа оцифрованного электрокардиографического сигнала при его повторном выведении в оперативную память компьютера используются довольно сложные алгоритмы.

Позднее были разработаны анализаторы сигнала в реальном масштабе времени, в которых также используются цифровое представление сигнала и микропроцессор. Такие приборы автоматически выявляют нарушения ритма именно в тот момент, когда они ощущаются больным. Однако автоматические анализаторы сигнала не обрабатывают зубец Р; иногда возникают некоторые трудности и с анализом сегмента ST. Подобные приборы имеют ряд потенциальных недостатков, включая ограничение частотного диапазона, более высокую стоимость и невозможность впоследствии проверить правильность результатов. Однако обработка данных в этом случае намного проще и осуществляется очень быстро.

Выпускаются и устройства прерывистой записи, которые регистрируют электрокардиографические данные в определенные моменты времени, а также могут активироваться самим больным. Затем данные воспроизводятся на самописце в реальном масштабе времени для дальнейшего анализа. Это дает ряд преимуществ при записи у больных с редкими событиями, которые могут также иметь скрытые эпизоды нарушений ритма.

Показания Клинические показания к холтеровскому мониторированию многочисленны. Однако в рамках данной главы стоит особенно отметить использование холтеровского мониторинга для выявления нарушений ритма и оценки их частоты, идентификации типа аритмии, оценки эффективности медикаментозного лечения, определения возможных механизмов нарушений ритма, выяснения аритмической этиологии клинических симптомов и оценки работы водителя ритма (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Показания к холтеровскому мониторированию Возможные сердечные симптомы Учащенное сердцебиение Обмороки Загрудинные боли Транзиторные явления, связанные с центральной нервной системой Больные с высоким риском Заболевания проводящей системы Синдром слабости синусового узла Синдром удлиненного интервала Q—Т Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта Ишемическая болезнь сердца Инфаркт миокарда Кардиомиопатия Коллапс митрального клапана Реанимация после внезапной смерти Нарушения работы водителя ритма Оценка эффективности антиаритмических препаратов Оценка предсердных нарушений ритма Холтеровский мониторинг обладает существенными преимуществами при обследовании больных с подозреваемыми или уже установленными приступами нарушений ритма предсердий. Холтеровский мониторинг может потребоваться больному с рецидивами учащенного сердцебиения в анамнезе и нормальной электрокардиограммой в покое. Наличие преждевременных предсердных комплексов, которые обычно считаются неопасными, может в действительности идентифицировать источник клинической симптоматики у данного больного. Такой вывод получает дополнительное подтверждение, если при холтеровском мониторировании выявляются редкие преждевременные предсердные комплексы. Однако если отмечаются частые преждевременные предсердные комплексы или определяются их необычные характеристики, то для окончательного диагноза может потребоваться дополнительное обследование (например, исследование функции щитовидной железы или эхокардиография). Более того, преждевременные предсердные комплексы могут предшествовать развитию стабильных предсердных нарушений ритма или могут быть наиболее ранними предвестниками дисфункции синусового узла. Важно также и то, что клиническая симптоматика, связанная с преждевременными предсердными комплексами, может быть в действительности обусловленной не нарушением регулярности сердечного ритма, а его эпизодическим значительным замедлением вследствие блокады проведения преждевременных возбуждений предсердий. Более того, выявление преждевременных предсердных комплексов позволяет лучше понять различные признаки электрофизиологии предсердий, а также оценить характеристики АВпроведения у данного больного. Рис. 1.6 четко показывает возможность холтеровского мониторинга в выявлении многих из описанных выше характеристик.

Рис. 1.6. Фрагменты записи, полученной при холтеровском мониторировании у больного с жалобами на учащенное сердцебиение.

Верхний фрагмент обнаруживает предсердные экстрасистолы, которые возникают по типу бигеминии и. проводятся с аберрацией (т. е. длительный — короткий циклы), что соответствует аберрации фазы 3 или явлению Ашмана. Средний фрагмент: отмечаются аналогичные предсердные преждевременные комплексы; однако они не распространяются в желудочки, вызывая сильное замедление сердечного ритма. Нижний фрагмент: предсердные преждевременные комплексы возникают порой даже с более продолжительными, интервалами сцепления, в результате чего при их проведении отмечаются комплексы QRS нормальной формы. Наблюдается также блокирование преждевременных предсердных возбуждений.

Более стойкие нарушения предсердного ритма невозможно четко дифференцировать с частыми преждевременными возбуждениями предсердий, исходя лишь из подробного анамнеза. На рис. 1.7 показан пример того, что холтеровское мониторирование может иметь решающее значение в подтверждении рекуррентных стойких нарушений предсердного ритма. Хотя единая точка зрения на существование связи между преждевременными предсердными комплексами, их интервалом сцепления и началом мерцания предсердий отсутствует, во всех крупных специализированных центрах имеется бесчисленное количество регистраций, демонстрирующих наличие связи между преждевременными предсердными комплексами и возникновением мерцания. Тем не менее эти записи не позволяют установить этиологию, которая должна быть определена самим врачом (например, избыток катехоламинов, гипертиреоидизм, медикаментозные нарушения ритма, недостаточность функции клапанов).

Рис. 1.7. Характерные фрагменты записи, полученной при холтеровском мониторинге у больного с жалобами на повторяющиеся приступы учащенного сердцебиения.

На верхнем фрагменте наблюдается синусовый ритм. На среднем фрагменте предсердные экстрасистолы появляются изолированно и парами. На нижнем фрагменте преждевременные предсердные комплексы возникают парами; в конце этой записи видны три (подряд) предсердные экстрасистолы. Последнее возбуждение возникло слишком рано, в результате чего развился приступ мерцания предсердий с умеренной частотой желудочкового ответа.

В большинстве случаев развития мерцания предсердий, зарегистрированного при холтеровском мониторировании, начало мерцательной аритмии обычно связано с преждевременными предсердными комплексами (см. рис. 1.7; рис. 1.8). Довольно часто наблюдаются преждевременные предсердные комплексы, имеющие очень короткий интервал сцепления и вызывающие мерцание предсердий вследствие попадания на «уязвимый период» предсердий. Кроме определения непосредственных причин развития мерцания, холтеровский мониторинг у больных с рецидивами мерцания предсердий во время записи позволяет получить дополнительную информацию. Например, довольно часто отмечаются значительные изменения частоты ритма, его периодичности, а также формы комплекса QRS (см. рис. 1.8). Как видно из этих записей и клинических проявлений, такие больные иногда не осознают значительных изменений характера нарушения ритма и могут жаловаться на постоянное учащенное сердцебиение, не имеющее очевидной связи с изменениями частоты или периодичности сердечного ритма. Такое явление может быть предвестником вариантной дисфункции синусового узла (т. е. синдрома брадикардии—тахикардии; см. ниже).

Рис. 1.8. Типичные фрагменты записи, полученной у больного с рецидивами учащенного сердцебиения.

А — отмечается мерцание предсердий с умеренной частотой желудочкового ритма. Б — спонтанное прекращение мерцания предсердий с паузой, прерываемой возбуждением ускользания АВузла, после чего возникает синусовый ритм. После второго синусового комплекса преждевременное возбуждение предсердий вызвало второй приступ мерцания. В — мерцание предсердий со значительно более высоким ритмом желудочков, причем иногда наблюдается аберрантное желудочковое проведение.

У некоторых больных значительную клиническую проблему представляет нормализация ритма желудочков при мерцании предсердий. Однако при холтеровском мониторировании у многих больных со стабильным мерцанием предсердий могут наблюдаться значительные вариации желудочкового ответа на мерцание предсердий, которые связаны с изменением активности больного или со временем суток. Это может создавать серьезные затруднения в отношении подбора адекватной поддерживающей дозы сердечных гликозидов или использования дополнительных препаратов для блокирования АВпроведения, например, бетаблокаторов. Типичный пример подобного случая показан на рис. 1.9.





Стабильное трепетание предсердий является более редким нарушением предсердного ритма; по своим проявлениям оно до некоторой степени напоминает симптомы пароксизмального или стабильного мерцания предсердий. Значительные колебания ритма желудочков при трепетании предсердий наблюдаются реже, чем при мерцании. Тем не менее вариации частоты все же нередки и могут вызывать тяжелую клиническую симптоматику. Это хорошо иллюстрируют записи, представленные на рис. 1.10.

Во многих случаях начало трепетания предсердий, как и начало мерцания предсердий, повидимому, обусловлено появлением предсердного экстравозбуждения с достаточной степенью преждевременности. При дифференциальной диагностике у больных с повторяющимися приступами учащенного сердцебиения необходимо учитывать возможность интермиттирующего трепетания предсердий. Возникновение учащенного сердцебиения, сопровождающегося головокружением, указывает на возможность высокой частоты ритма желудочков. В действительности при трепетании предсердий редко отмечается очень высокая частота желудочкового ритма (рис. 1.11). Трепетание предсердий может быть стойким нарушением ритма и, как правило, требует более высокой поддерживающей дозы сердечных гликозидов по сравнению с назначаемой при мерцании, причем иногда возникает необходимость в дополнительных препаратах для угнетения предсердножелудочкового проведения. Использование высоких доз сердечных гликозидов как с применением дополнительных средств, так и без них, может вызвать более сильное угнетение АВпроведения, чем это требуется для достижения клинического эффекта. Пример такого явления показан на рис. 1.12.

Рис. 1.9. Типичные фрагменты записи, полученной у больного со стабильным продолжительным мерцанием предсердий.

На двух верхних фрагментах ритм желудочков во время мерцания обычно превышает 150 уд/мин. На двух нижних фрагментах (у того же больного в другое время) наблюдается значительное замедление ритма желудочков на фоне стабильного мерцания предсердий, причем в двух случаях отмечаются паузы, превышающие 2 с.

При холтеровском мониторировании иногда регистрируются эпизодическая тахиаритмия и (или) учащенное сердцебиение, которые не укладываются в классические категории предсердных нарушений ритма (рис. 1.13). Выявление необычных нарушений ритма предсердий (например, пароксизмальной предсердной тахикардии с АВблоком, мультифокальной предсердной тахикардии, эктопической предсердной тахикардии) позволяет объяснить трудность лечения таких больных с помощью обычных терапевтических средств.

Рис. 1.10. Типичные фрагменты записи, полученной при холтеровском мониторировании у больного с трепетанием предсердий.

А — трепетание предсердий вызывает желудочковый ответ 2:1. Б — запись,. полученная позднее, когда при трепетании предсердий ритм желудочков контролировался; отмечаются продолжительные паузы. В — запись во время приступа устойчивого головокружения, когда на фоне трепетания предсердий наблюдается проведение 1:1; ритм желудочков составляет приблизительно 300 уд/мин.

Возвратная наджелудочковая тахикардия, подобная описанной выше, может иногда сопровождаться чередующимися периодами брадиаритмии. Если при этом частота желудочкового ритма отличается от частоты синусового ритма не очень значительно, то симптоматические ощущения больного бывают вполне умеренными (если они вообще имеют место). Тем не менее такие нарушения ритма могут быть достаточно серьезными и иногда предшествуют развитию наджелудочковых нарушений ритма более высоких градаций. Существенные колебания частоты сердечного ритма в некоторых случаях чередования тахикардии и брадикардии могут сопровождаться клинической симптоматикой ухудшения мозгового кровообращения. Яркие примеры такого явления показаны на рис. 1.14 и 1.15.

Рис. 1.11. Начало приступа трепетания предсердий у больного с рецидивами учащенного сердцебиения в анамнезе.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 15 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.