WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 15 |

Больные, перенесшие острый инфаркт миокарда, составляют значительно более обширную группу повышенного риска внезапной сердечной смерти. Были проведены специальные исследования с целью выяснения возможности использования оценки нарушений ритма или их определенных форм для идентификации подгруппы больных с высоким риском внезапной смерти. Эти исследования подверглись серьезной критике за многочисленные недостатки в их планировании и проведении. Недавно в более тщательно организованном проспективном исследовании (у 766 больных) с использованием многовариантного анализа данных Bigger и соавт. [50] показали, что желудочковые нарушения ритма являются независимым фактором риска в отношении смертности.

Электрофизиологические исследования считаются незаменимым методом оценки эффективности лечения больных с рекуррентной желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков. В настоящее время в ряде клинических центров предпринимаются проспективные исследования с целью сравнительной оценки неинвазивного холтеровского мониторирования и инвазивного электрофизиологического тестирования. В работе Platia и Reed [51 ] показано, что в отношении точности долговременного прогноза электрофизиологические исследования имеют большую ценность, чем холтеровский мониторинг.

Гипертрофическая кардиомиопатия Известно, что у больных с гипертрофической кардиомиопатией весьма высока вероятность обмороков и внезапной смерти. В качестве инструмента для оценки частоты и степени тяжести желудочковых нарушений ритма в этой группе больных используется холтеровский мониторинг. По данным Магоп и соавт. [52], у 66% (из 99) обследованных или больных наблюдались желудочковые нарушения ритма «высоких градаций», включая бессимптомную желудочковую тахикардию у 19% больных. Повидимому, эта последняя подгруппа идентифицируется как популяция больных, имеющих высокий риск внезапной сердечной смерти.

Нарушения ритма, вызванные сердечными гликозидами Связь между введением сердечных гликозидов, уровнем дигоксина в сыворотке крови и частотой нарушений ритма, которые считаются проявлением интоксикации сердечными гликозидами, изучалась в проспективном исследовании Goren и Denes [53]. По данным авторов, вызванные сердечными гликозидами нарушения ритма наблюдались у 10 из 69 больных при холтеровском мониторировании.

Не было обнаружено связи между этими нарушениями ритма и уровнем дигоксина. На основании полученных данных был сделан вывод: нарушения ритма, считающиеся типичными для интоксикации сердечными гликозидами, не всегда отражают клинически явную токсичность.

Сердечная хирургия У больных, перенесших операцию на открытом сердце, в послеоперационный период часто отмечаются предсердные и желудочковые нарушения ритма. Dewar и соавт. [54] опубликовали результаты тщательного предоперационного, интраоперационного и постоперационного холтеровского мониторирования в группе из 52 больных, перенесших хирургическое вмешательство на сердце. Исследователи отметили: 1) высокую частоту нарушений ритма, связанных с наркозом и торакотомией; 2) отсутствие корреляции между пиком выхода креатининкиназы и нарушениями ритма; 3) высокую частоту аритмий при замене клапана.

Хорошо документированы нарушения ритма у детей после операции на сердце, особенно у перенесших устранение дефекта межпредсердной перегородки ила операцию Мастерда. Потенциально более важна группа больных, у которых после коррекции тетрады Фалло были зарегистрированы желудочковые нарушения ритма и внезапная смерть. В проспективном исследовании Ringel и соавт. [55 ] у 65 больных был проведен холтеровский мониторинг как перед операцией (от 1 до 10 дней), так и после нее (от 3 до 12 мес). При дооперационном обследовании частота наджелудочковых нарушений ритма составила 25%, а желудочковых — 39%. Частота этих нарушений резко возросла в ранний послеоперационный период, а при последующих обследованиях оставалась выше дооперационного уровня.

Оценка работы искусственных водителей ритма Количество операций по имплантации постоянных водителей ритма резко возросло с момента их введения в арсенал средств кардиологов. За последние два десятилетия их конструкция и электронная схема совершенствовались удивительно быстро, позволяя изготовителям выпускать все более компактные и надежные устройства.

Их совершенствование шло параллельно с изобретением новых источников энергии, что позволило многократно увеличить срок службы подобных устройств. Более того, были предложены новые устройства, расширившие функции пейсмекера и сделавшие его более высокоспециализированным электронным инструментом. Программирование множества параметров извне, регистрация активности и стимуляция во многих точках миокарда, возможность использования различных методов стимуляции при имплантации одного устройства и особенно разработка пейсмекера типа DDD существенно усложнили оценку работы таких устройств, которая требует специальных знании. Использование водителей ритма потребовало создания специальных приборов для продолжительного исследования функциональной целостности всей системы (генератор, источник энергии, электроды). Применение приборов, разработанных в нескольких кардиологических центрах и специально предназначенных для изучения и оценки функции пейсмекера, оказало неоценимую помощь в долговременном наблюдении за больными с имплантированными водителями ритма. Оценка состояния таких больных включает анализ критической частоты ритма, интерпретацию ритмограмм, анализ формы сигналов и многое другое. Тем не менее у некоторых больных иногда возникают сбои в работе водителя ритма, причины которых не удается установить даже при указанном выше комплексном анализе. При электрокардиографическом наблюдении, осуществляемом в большинстве кардиологических клиник, обычно требуется получение коротких (30 с — 2 мин) ритмограмм либо непосредственно, либо по телефону. При таком ограниченном времени регистрации возможно невыявление какихлибо значительных транзиторных нарушений функции пейсмекера, которые могут не обнаруживаться и при анализе частоты или формы активности. Неоспоримые преимущества в определении и оценке кратковременных нарушений функции водителя ритма у симптоматических больных имеет холтеровское мониторирование. Кроме того, холтеровское мониторирование может оказаться бесценным методом выявления тех нарушений в работе пейсмекера, которые пока еще недостаточно серьезны, чтобы вызвать какиелибо клинические симптомы.

Рис. 1.33. Типичная двухканальная холтеровская запись, полученная у больного с учащенным сердцебиением (в анамнезе) вследствие имплантации водителя ритма.

На верхнем, фрагменте отмечается захват желудочков импульсами, водителя ритма в отношении 1:1. На нижнем фрагменте наблюдаются эпизоды, во время которых не происходит захвата желудочков, а также нарушение детектирования пейсмекером желудочковых комплексов.

Рис. 1.34. Репрезентативные фрагменты холтеровской мониторной записи больного с замененным аортальным клапаном и имплантированным постоянным пейсмекером, включающимся при отсутствии спонтанного возбуждения. В последнее время больной жаловался на эпизодическое развитие у него полуобморочного состояния.

А — преждевременные комплексы своевременно детектируются водителем ритма. Б — наблюдается нерегулярная подача стимулов желудочковым пейсмекером. Артефакты на электрокардиограмме отражают активность соматических мышц. Согласно первоначальной интерпретации этих данных, преждевременное срабатывание водителя ритма связывалось со скрытыми желудочковыми экстрасистолами, Дальнейшее обследование показало, что пейсмекер подавлялся в результате активности грудной мышцы при произвольном движении больного, т. е. униполярное подключение электродов для детектирования возбуждения желудочков приводило к ложному срабатыванию чувствительного элемента. Пейсмекер был переподключен по биполярной схеме, и обмороки у больного исчезли.

Это не означает, что холтеровский мониторинг способен заменить используемые в настоящее время способы оценки работы пейсмекеров; скорее он является важным дополнительным инструментом обследования больных с имплантированным водителем ритма. Целесообразность холтеровского мониторинга при таком обследовании иллюстрируется приведенными в этой главе многочисленными примерами регистрации кратковременных нарушений функции водителей ритма. На рис. 1.33 показаны фрагменты 24часовой мониторной записи у больного с постоянным пейсмекером типа VVI (включение при отсутствии активации желудков) и недавними жалобами на учащенное сердцебиение.





Анализ ритмограммы, полученной в ходе наблюдения за больным, выявил редкие преждевременные желудочковые комплексы, которые были адекватно распознаны и подавлены пейсмекером. Однако во время 24часового мониторирования было отмечено множество примеров как недостаточной подачи стимулирующего импульса, так и недостаточного распознавания преждевременных комплексов, в результате чего водитель ритма пришлось заменить. Идентификация таких больных способствовала созданию холтеровской сканирующей системы Kelen и соавт. [56 ], которая позволяет оператору фиксировать даже очень редкие случаи нарушения распознавания или стимуляции. Схема позволяет выделить артефакт стимуляции из комплекса QRS для количественной оценки обоих сигналов. Данная система обеспечивает значительно более целенаправленное использование мониторинга при определении потенциальных нарушений в работе водителя ритма.

Серьезная клиническая проблема может возникать с больными, у которых после имплантации водителя ритма наблюдаются повторяющиеся приступы головокружения. В таких случаях следует тщательно изучить все внесердечные факторы, не забывая, однако, о возможных нарушениях функции пейсмекера. Детальный анализ работы пейсмекера, как уже отмечалось, может не обнаружить какихлибо значительных аномалий. На рис. 1.34 показана запись, полученная у больного с недавно наблюдавшимся околообморочным состоянием. При 24часовом холтеровском мониторинге не были зарегистрированы продолжительные паузы, но обнаружены отдельные желудочковые экстрасистолы (см. рис. 1.34, А), которые адекватно распознавались. Изредка же отмечалось нарушение регулярности стимуляции (см. рис. 1.34, Б). Первое впечатление состояло в следующем: пейсмекер распознает «скрытые» желудочковые экстрасистолы, что приводит к его зацикливанию, однако с помощью антиаритмической терапии не удалось устранить эти паузы. У данного больного использовалось монополярное отведение сигнала желудочков, а амплитуда активности грудных мышц оказалась столь высокой, что ее появление вызывало подавление стимулирующего импульса и послужило причиной возникновения симптоматики. Ретроспективно удалось выяснить, что артефакт, показанный на рис. 1.34, Бив действительности отражавший активность грудной мышцы, ошибочно принимался чувствительным элементом пейсмекера за активность желудочков, в результате чего работа пейсмекера частично подавлялась. Монополярная система отведения была заменена биполярной, после чего симптомы полностью исчезли.

Рис. 1.35. Типичные фрагменты записи, полученной при холтеровском мониторировании у больной с имплантированным предсердным водителем ритма и жалобами на повторяющиеся обморочные приступы.

Верхний фрагмент: наблюдается нормальная реакция на стимуляцию предсердий с единственной желудочковой экстрасистолой. Нижний фрагмент: после резкого поворота больной на левый бок работа водителя ритма стала нерегулярной и в конце концов прекратилась. При дальнейшем обследовании оказалось, что один из проводов, идущих к пейсмекеру, обломился. После замены провода водитель ритма снова стал работать нормально.

Аналогичный клинический случай иллюстрирует запись, показанную на рис. 1.35, которая получена при холтеровском мониторировании у больной с синдромом слабости синусового узла и имплантированным постоянным предсердным пейсмекером (А00; см. главу 3). Больная жаловалась также на повторяющиеся приступы головокружения после операции, однако клиническая оценка работы водителя ритма была нормальной. При проведении 24часового холтеровского мониторировании отмечены многочисленные эпизоды отказа пейсмекера, которые сопровождались головокружением. Ретроспективно больная обнаружила, что симптомы проявляются только при определенном положении тела. Последующее обследование выявило частичное повреждение проводов, соединяющих стимулятор с электродами. Замена провода полностью нормализовала работу водителя ритма.

Рис. 1.36. Типичные фрагменты холтеровской мониторной записи у пожилого больного с имплантированным постоянным пейсмекером, включающимся при отсутствии нормальной систолы; вживление желудочкового водителя ритма было необходимо, так как при брадикардии больной почти терял сознание. После имплантации водителя ритма у больного сохранились обморочные приступы.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 15 |










© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.